Рис. Общий вид офтальмохирургического устройства Глаустент
Таблица Показатели ВГД (мм рт.ст.) пациентов за весь период наблюдения
Прогресс в науке и технике позволил хирургам использовать гибкие микрокатетеры (iTrack, iScienceInterventional, США; Glaucolight, DORC, Нидерланды) для атравматического хода по всей длине ШК с последующим стягиванием полипропиленовой нитью 10-0 для восстановления естественного оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Данная техника получила название «каналопластика» и используется в мире с 2008 года [11].
Офтальмохиругическое устройство iTrack для каналопластики на рынке с марта 2008 года [12]. Разработка Glaucolight началась в 2009 году [11]. Данное устройство производилось до 2015 года. В результате объединения компаний iScienceInterventional (США) и DORC (Нидерланды) устройство Glaucolight снято с производства, и в настоящее время доступна лишь система iTrack, которая не зарегистрирована в России. В связи с этим перед нами встала задача разработать доступное офтальмохирургическое устройство для каналопластики.
Цель
Оценить эффективность непроникающей глубокой склерэктомии и каналопластики с применением устройств Глаустент и Glaucolight.
Материал и методы
Проведен анализ результатов обследования, хирургического лечения и послеоперационного наблюдения 152 пациентов (177 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) 1-3 стадий. Средний возраст пациентов составил – 62,3±9,7 лет. Мужчин – 63, женщин – 89. Срок наблюдения 3 года.
Пациенты были распределены на 3 группы. Первую (контрольную) группу составили 57 пациентов (69 глаз), где проводилась классическая непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [10].
Во II группе – 45 больных (51 глаз), которым при выполнении антиглаукомного компонента нами было использовано устройство для каналопластики Glaucolight.
В III группе – 50 человек (57 глаз), которым антиглаукомная операция проведена при помощи нового разработанного нами устройства для каналопластики Глаустент (патент РФ №162617). Отличительными чертами его являются световод, выполненный из оптоволокна диаметром 0,18 мм, снабженный на входе фокусирующей линзой. Наконечник световода изогнут на 10°-20° по окружности радиусом 5-6 мм и снабжен рассеивающей линзой (рис.).
В зависимости от стадии глаукомы каждая группа пациентов подразделена на две подгруппы (А – 1-я и 2-я стадии, Б – 3-я стадия). В I группе пациентов 1-я и 2-я стадия глаукомы отмечена в 36 случаях, 3 стадия – в 33,во II группе – в 30 и 21 глазах, в III группе – в 32 и 25 глазах соответственно. Гипотензивный эффект оперативного лечения был оценен по следующим критериям: абсолютная удача – ВГД ниже 21 мм рт.ст.; относительная – ВГД ниже 21 мм рт.ст. на фоне гипотензивных препаратов; полная неудача – ВГД выше 21 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме с применением нескольких препаратов.
Результаты и обсуждение
Во время проведения каналопластики у пациентов II и III групп в 52,9% (27/51) и 57,8% (33/57) случаев соответственно операция сопровождалась гифемой за счет рефлюкса крови преимущественно у пациентов с 1-й и 2-й стадией глаукомы. Появление гифемы свидетельствует о восстановлении сообщения между передней камерой и полостью ШК, а также является подтверждением эффективности проведенной каналопластики и функциональной сохранности интрасклеральной части коллекторных путей. Гифема проходила в течение 1-2 недель при помощи консервативного лечения.
Во II группе больных на этапе осваивания техники каналопластики мы получили несколько осложнений, данные пациенты не были включены в исследование в связи с незавершенностью операции. Одним из осложнений явилась перфорация ШК и миграция катетера в супрахориоидальное пространство, сопровождающаяся кровотечением в переднюю камеру. В девяти случаях была непроходимость ШК, которая чаще встречается у пациентов с 3-й стадией глаукомы и возможно, обусловлена фибротизацией ШК, либо попаданием световода в большие коллекторы ШК и, как следствие, упиранием в склеру. В представленных случаях операция была завершена как НГСЭ. Таким образом, стентирование ШК устройством Glaucolight достигнуто в 85% (51/60) случаев.
На основании полученных наблюдений нами предложено модернизировать наконечник световода для беспрепятственной катетеризации ШК, а именно, изогнуть его на 10°-20° по окружности радиусом 5-6 мм, что было положено в основу разработки нового устройства для каналопластики Глаустент. Новое устройство позволило улучшить катетеризацию ШК до 95% (57/60). Непроходимость ШК отмечалась в 3 случаях у пациентов с далекозашедшей стадией ПОУГ.
В результате наших исследований установлено статистически достоверное снижение уровня ВГД после хирургического лечения относительно предоперационных данных (табл.). Максимальное снижение ВГД отмечали непосредственно после операции. Так, у пациентов с начальной и развитой стадией ПОУГ в I, II и III группах произошло снижение ВГД, соответственно, на 67,6%, 72,2% и 73,5%, тогда как при далекозашедшей стадии ВГД уменьшилось на 70,4%, 68,05% и на 66,4% соответственно.
Относительный гипотензивный эффект у пациентов с начальной и развитой стадией ПОУГ к концу наблюдаемого срока составил в I группе – 77,7% (28/36), во II группе – 83,3% (25/30) и в III группе – 84,3% (27/32). Однако при далекозашедшей стадии ПОУГ относительная удача достигнута в I группе у 75,7% (25/33) пациентов, во II и III группе – 71,4% (15/21) и 72% (18/25) случаев соответственно. На основании полученных данных следует, что каналопластика способствует большему снижению ВГД непосредственно после операции и длительному сохранению гипотензивного эффекта у пациентов с начальной и развитой стадией глаукомы по сравнению с НГСЭ. Однако при далекозашедшей стадии глаукомы наблюдается обратная закономерность.
Начиная с 3-го месяца наблюдения, у ряда пациентов отмечали повышение ВГД, купированное лазерной десцеметогониопунктурой (ДГП): в I группе – в 19,4% (7/36) и 18,1% (6/33), во II – 10% (3/30) и 23,8% (5/21), в III группе – в 9,4% (3/32) и 28% (7/25) случаев соответственно подгруппам.
Отсутствие эффекта от хирургического лечения в течение 3-х лет зафиксировано в I группе в 22,2% (8/36) и 24,2% (8/33) случаев, во II – 16,7% (5/30) и 28,5% (6/21), в III группе – в 15,6% (5/32) и 28% (7/25) случаев соответственно подгруппам. Данным пациентам вследствие стойкой офтальмогипертензии, некупируемой медикаментозными средствами и лазерной десцеметогониопунктурой, выполнена синустрабекулэктомия с применением дренажей.
Динамика показателей остроты зрения была следующей. После проведения каналопластики отмечали снижение остроты зрения во II группе до 0,17±0,03, в III группе – до 0,19±0,02, обусловленное гифемой во влаге передней камеры. К концу 1 месяца по мере рассасывания гемы зрение восстанавливалось в исследуемых группах до исходных значений и составило, соответственно, 0,36±0,03 и 0,42±0,02. В группе пациентов с НГСЭ острота зрения (0,39± 0,03) практически не менялась за исключением случаев развития осложненной катаракты. Снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием катаракты, установлено в I группе в 7,2% (5/69) случаев, во II и III группе – соответственно, в 5,8% (3/51) и 7% (4/57). Всем пациентам с осложненной катарактой выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, что позволило улучшить остроту зрения.
Помимо прогрессирования исходной катаракты у пациентов после НГСЭ отмечали инкапсуляцию фильтрационной подушки в 2,9% (2/69) случаев. Гифему у пациентов после каналопластики мы не относили к осложнениям, так как выход гемы во влагу передней камеры является патогенетическим моментом операции.
Заключение
1. Разработанное новое офтальмохирургическое устройство для каналопластики Глаустент позволило улучшить катетеризацию шлеммова канала до 95% по сравнению с Glaucolight – 85%.
2. Каналопластика и непроникающая глубокая склерэктомия при ПОУГ начальной и развитой стадии обеспечивают нормализацию ВГД в 84,3% и 77,7% случаев соответственно при сроках наблюдения за пациентами до 3-х лет.
3. При далекозашедшей стадии глаукомы относительный гипотензивный эффект каналопластики и непроникающей глубокой склерэктомии составил 72% и 75,7% соответственно в сроки наблюдения до 3-х лет.
