Результаты кератопластики при фистулах роговицы с использованием УФ-кросслинкинг модифицированного донорского материала

     Лечение язвенных кератитов воспалительной, дистрофической или нейротрофической этиологии является одной из актуальных проблем офтальмологии. Это обусловлено возрастающей частотой и тяжестью поражения роговицы. Исходом тяжелых поражений роговицы в данных случаях является формирование фистулы, что может приводить не только к значительному снижению зрения, но и к развитию эндофтальмита. Единственным эффективным методом лечения фистул роговицы является кератопластика [1, 2, 6].
    У пациентов с фистулами роговицы часто отмечается «агрессивное» течение послеоперационного периода с лизисом ткани донорской роговицы на фоне вялой эпителизации трансплантата. Рецидив заболевания требует выполнения повторных вмешательств. Так, по данным литературных источников, в 70-80 гг. доля повторных кератопластик была невелика и варьировала от 9,5 до 13,4%. При этом ряд исследователей отмечали многократное увеличение количества повторных кератопластик за период с 1980 по 1988 гг. В публикациях последних 10-летий сообщается о выполнении повторных кератопластик уже у 1836,6% больных [3, 4, 8-10].
    Авторами данной работы разработана технология подготовки донорской роговицы для кератопластики с использованием модифицированной методики «кросслинкинг» для улучшения прочностных свойств роговичного трансплантата при лечении пациентов с фистулами роговицы [5, 7, 11, 12].
    Особенность подготовки донорского материала состояла в том, что непосредственно перед проведением операции роговицу помещали в среду Борзенка-Мороз с добавлением 1 мл 0,1%-ного рибофлавина на 1 час и затем обрабатывали ультрафиолетом с длиной волны 370 нм мощностью 3 мВ/см2. Для облучения использовали прибор UV-X (Швейцария). В процессе обработки ультрафиолетом на донорскую роговицу каждые 5 мин. капали по 1 капле 0,1%-ного рибофлавина.
    Для подтверждения эффективности и безопасности данного метода были проведены экспериментальные исследования. Доказано, что кросслинкинг донорского трансплантата оказывает стабилизирующее физико-химическое воздействие на коллагеновые фибрилы роговичной ткани, увеличивает биохимическую устойчивость к действию протеолитических ферментов слезы, что может быть эффективным в лечении заболеваний роговицы.
    Цель Оценка результатов кератопластики с использованием донорского материала, подготовленного по кросслинкинг модифицированной методике у пациентов с фистулами роговицы.
    Материал и методы Сквозная кератопластика с лечебной целью проведена у 35 больных (35 глаз) с фистулами роговицы, у 10 из них (10 глаз) кератопластику выполняли повторно. Фистула роговицы развилась на фоне нейротрофического кератита (10 глаз), бактериального кератита (12 глаз), вирусного кератита (13 глаз). На дооперационном этапе общепринятые клинико-функциональные исследования были дополнены методом оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего сегмента глаза, флюоресцеиновой пробой, пробой Ширмера, микробиологическими исследованиями мазков с конъюнктивы. У всех больных отмечали дефект эпителия и неравномерное истончение роговицы. Данные оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего сегмента глаза свидетельствовали об истончении стромы роговицы у 5 пациентов до десцеметовой мембраны, у остальных — полное прободение всех слоев роговицы. На 17 глазах фистулы локализовались вне оптической зоны. У 14 пациентов наблюдали фильтрацию влаги передней камеры (положительная флюоресцеиновая проба). У 18 пациентов была отмечена неравномерная передняя камера за счет формирования передних синехий и тампонады фистулы радужкой.
     Проба Ширмера свидетельствовала о снижении слезопродукции (менее 5 мм) у 23 из 35 больных. Острота зрения была низкой и колебалась от правильного светоощущения до 0,05 у 28 больных, от 0,1 до 0,3 — у 7 пациентов с периферическими фистулами роговицы. Всем пациентам была выполнена сквозная кератопластика с использованием донорского трансплантата, обработанного по методике «кросслинкинг». На 16 глазах выполняли сквозную частичную кератопластику эксцентрично вне оптической зоны, на 19 глазах производили кератопластику с оптической целью. Использовали трепаны диаметром 3,0-7,5 мм. Диаметр трепана выбирался в зависимости от размера зоны истончения роговицы и локализации фистулы.
    Трансплантат фиксировали узловыми швами нейлона 10-0. В ходе кератопластики выполняли синехиотомию (23 глаза), иридэктомию (35 глаз), экстракцию катаракты (8 глаз). Операцию завершали наложением контактной линзы. Срок наблюдения после операции — до 3 лет.
    Результаты В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отмечались умеренно выраженная воспалительная реакция, прозрачное состояние трансплантата, полная адаптация послеоперационной раны, отсутствовал отек стромы трансплантата, имела место слабо выраженная складчатость десцеметовой мембраны. Скорость эпителизации роговичного трансплантата была различной и варьировала от 3 до 14 дней. Для стимуляции эпителизации и улучшения адаптации трансплантата назначали с первого дня Баларпан 4 раза в день, Корнерегель 4 раза в день, на 4 глазах проводили курсы (до 6 сеансов) лазерстимуляции роговицы с использованием гелий-неонового лазера. На 5 глазах в первые 3 дня после операции отмечалось повышение внутриглазного давления. Назначение гипотензивной терапии (Арутимол 0,5%-ный 2 раза в день) позволило компенсировать внутриглазное давление. В послеоперационном периоде все пациенты получали антибактериальную, кортикостероидную терапию.
    Всем больным рекомендовано пожизненное использование слезозаменителей. Пациенты были выписаны из стационара на 7-14-е сутки после операции при полной эпителизации трансплантата. Узловые швы снимались через 4-8 мес. после операции по мере их провисания. Отдаленные послеоперационные результаты оценивали в сроки до 3 лет. Нами не отмечено ни одного случая лизиса донорского трансплантата, полупрозрачное приживление трансплантата наблюдалось у 24 пациентов (24 глаза), прозрачное приживление у 11 пациентов (11 глаз), у всех пациентов наблюдалась полная эпителизация трансплантата, сформированный рубец, отсутствие отека стромы роговичного трансплантата и воспалительных осложнений. По данным ОКТ, прогрессирующего истончения роговицы с угрозой рецидива фистулы отмечено не было. Острота зрения колебалась от 0,01 до 0,5. Острота зрения зависела от степени прозрачности собственной роговицы или трансплантата в оптической зоне, послеоперационного астигматизма, наличия сопутствующей патологии глазного дна.
        Клинический пример Пациент С. c диагнозом «сосудистое бельмо, исход кератита, периферическая фистула роговицы, тампонированная радужкой, афакия на левом глазу» (рис. 1). Острота зрения — движение руки у лица, внутриглазное давление — 17 мм рт.ст., фильтрации влаги передней камеры не отмечено (флюоресцеиновая проба отрицательная). Передняя камера неравномерная, зрачок неправильной формы. Проведена периферическая сквозная кератопластика с использованием кросслинкинг модифицированного донорского материала, подготовленного предложенным способом. Диаметр трансплантата 5 мм. В ходе операции произведена иридопластика. Осложнений во время операции и послеоперационном периоде отмечено не было. Пациент получал противовоспалительную и антибактериальную терапию, выписан на 7-е сутки после операции. При выписке: острота зрения — движение руки у лица, нормотония, трансплантат прозрачный, эпителизация полная, швы чистые (рис. 2).
    Через 1 мес. после операции: трансплантат прозрачный, эпителизация полная, рубец сформирован, швы чистые. Через 6 мес. после проведения операции сняты узловые швы. Через 12 мес. после операции: острота зрения — 0,01, нормотония, трансплантат прозрачный, эпителизация полная. Пациент продолжает использовать слезозаменители (рис. 3).
    Обсуждение По данным литературы, несмотря на то, что кератопластика является единственным способом лечения фистул роговицы различной этиологии, результаты приживления донорского трансплантата остаются неудовлетворительными более чем в 50% случаев [2, 8, 9]. Причина этого не только в высокой вероятности помутнения трансплантата, но и в риске расплавления кератотрансплантата при синдроме «сухого глаза».
    Объяснить это можно наличием нейротрофических расстройств в роговице, неполноценностью слезной пленки, лимбальной недостаточностью, вялой эпителизацией трансплантата и др. Такие пациенты требуют длительного наблюдения у окулиста, постоянного использования слезозаменителей, а при рецидиве фистулы — повторного хирургического лечения. В данной работе представлены результаты кератопластик, проведенных с использованием донорского материала, обработанного оригинальным способом — методом «кросслинкинг». В результате проведенного лечения восстановлена целостность роговицы, ни в одном случае не отмечено рецидива фистулы роговицы, а также таких возможных грозных осложнений, как инфицирование глазного яблока, врастание эпителия, вторичной глаукомы, синдрома мелкой передней камеры. Благодаря использованию данной технологии, прозрачное приживление роговичного трансплантата получено у 11 из 35 пациентов.
    Выводы Таким образом, кератопластика с использованием донорского трансплантата, обработанного по методике «кросслинкинг», позволяет получить удовлетворительные результаты. Роговица с улучшенными прочностными свойствами противостоит воздействию агрессивного влияния слезы в послеоперационном периоде и лизису ткани роговицы, что в свою очередь позволяет снизить количество рецидивов фистулы роговицы и, следовательно, рекератопластик.
    
    Поступила 02.07.2013
    
    Мороз З.И., Малюгин Б.Э., Горохова М.В., Ковшун Е.В. Результаты кератопластики при фистулах роговицы с использованием УФ-кросслинкинг модифицированного донорского материала // Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 29-32.