Результаты хирургического лечения глаукомы у детей

    По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается около 1,5 миллионов детей с тяжелыми расстройствами зрения и полностью слепых (Э.И. Сайдашева с соавт., 2006). В нозологической структуре заболеваний органа зрения, приводящих к необратимой детской слепоте, преобладает врожденная патология, обусловленная как нарушениями внутриутробного развития, так и наследственными факторами. На долю врожденной глаукомы приходится в среднем 0,1% всех глазных заболеваний [1].

    До 90% информации от внешнего мира ребенок получает через зрительный анализатор, в связи с чем медико-социальная значимость врожденной глаукомы высока. Полноценная зрительная информация стимулирует развитие центров головного мозга, отвечающих за формирование интеллекта человека [2].

    Высокая эластичность детской склеры на фоне повышенного ВГД быстро приводит к выраженной деформации склеральной капсулы, её растяжению, вплоть до развития буфтальма, образованию стафилом. Попытки медикаментозного снижения внутриглазного давления (ВГД) у детей, как правило, дают кратковременный и нестойкий гипотензивный эффект, а отсутствие компенсации офтальмотонуса ведет к падению зрительных функций. В связи с чем, основным видом лечения глаукомы у детей остается хирургический метод [3]. В зависимости от клинической картины и особенностей строения глазного яблока могут выполняться следующие виды хирургического лечения глаукомы: гониотомия, синустрабекулэктомия, глубокая склерэктомия, иридэктомия, циклокриокоагуляция, лазерная циклокоагуляция. Выбор операции решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры. Детскую глаукому по праву относят к рефрактерной форме и это, в первую очередь, связано с особенностями патологии и со спецификой течения заболевания у данного контингента больных. Одним из основных хирургических подходов к лечению рефрактерной глаукомы являются фистулизирующие операции с использованием глаукомных имплантов и цитостатиков.

    Цель

    Изучить результаты хирургического лечения глаукомы детского возраста с имплантацией дренажа Glautex.

    Материал и методы

    Под наблюдением было 26 детей (35 глаз) в возрасте 3 мес - 15 лет. 1 группа - 20 детей (27 глаз) с простым гидрофтальмом (инфантильная глаукома); 2 группа - 6 детей (8 глаз) с глаукомой и сопутствующими изменениями глаз (ювенильная глаукома). Распределение по стадиям в группе детей с инфантильной глаукомой было следующее: 16 глаз с развитой стадией (60%), 7 глаз (26%) - с далекозашедшей стадией и 4 глаза - с терминальной стадией (15%).

    Всем детям проводили полное офтальмологическое обследование, включающее: биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, эхобиометрию, измерение диаметра роговицы. Детям старше 7 лет дополнительно проводилась пахиметрия, ультразвуковая биометрия. Для оценки функционального состояния зрительного анализатора были проведены электрофизиологические методы обследования - общая электроретинограмма (ЭРГ, ЗВП).

    Хирургическое лечение заключалось в проведении трабекулэктомии с имплантацией дренажа Glautex под общей анестезией. В 25,7 % случаев использовали модель ТМA, в 22,8% - TDA, в 45,7% -DDA и 5,7% - SDA.

    Результаты

    У детей с простым гидрофтальмом в 100% случаев наблюдался роговичный синдром, сопровождающийся отеком роговицы на 11 глазах (40,7%). Отмечено увеличение диаметра роговицы на 1-3 мм больше возрастной нормы, в среднем показатели диаметра роговицы составили 12,4±0,2 мм. Глубина передней камеры была выше нормы на 1-1,5 мм, составляя в среднем 3,4±1,3 мм. В 100% случаев выявлено увеличение переднезадней оси глаза на 2-4 мм от возрастной нормы, в среднем показатели составили 23,6±0,3 мм.

    У пациентов 2 группы имели место сопутствующие изменения глаз в виде центрального помутнения роговицы на 3 глазах (37,5%), дистрофии радужки - на 3 глазах (37,5%), заднего эмбриотоксона - на 2 глазах (25%) и др.

    Синдром Стюрдж-Вебера был установлен у 2 детей (5,7%), синдром Петерса - у 1 (2,8%), синдром Ригерау – у 1 (2,8%), полная аниридия - у 2 детей (5,7%). Биомикроскопическая картина переднего отрезка глаза соответствовала классическим описаниям.

    К особенностям проведения оперативного лечения следует отнести обязательное использование вискоэластика для исключения резкого снижения ВГД. Вискоэластик вводился через парацентез. Послеоперационный период у большинства больных протекал без осложнений.

    У детей 1 группы ВГД после операции оценивали пальпаторно. У детей 2 группы ВГД измерялось на бесконтактном тонометре, в среднем составило 16,2±1,0 мм рт.ст. При необходимости проводилась постепенная эвакуация вискоэластика из передней камеры путем массажа фильтрационной подушки.

    У детей с простым гидрофтальмом в послеоперационном периоде отмечено купирование корнеального синдрома, уменьшение отека роговицы. В 6 случаях отмечался синдром мелкой передней камеры, купированный медикаментозно назначением мидриатиков и системной кортикостероидной терапии. Во всех случаях отмечалась умеренно выраженная фильтрационная подушка, ВГД к моменту выписки из стационара составило в среднем 15,3±0,2 мм рт.ст.

    В отдаленные сроки наблюдения (12-18 мес.) после дренажной хирургии стойкий гипотензивный эффект был достигнут на 28 глазах (80,0%). На 15 глазах (42,8%) гипотензивный эффект был достигнут путем дополнительного назначения местных гипотензивных препаратов. В 7 случаях (20,0%) в сроки 1,5-2 года потребовалось проведение ретрабекулэктомии.

    Выводы

    Использование дренажа Glautex в хирургии глаукомы у детей позволяет сохранить гипотензивный эффект операции через 12 месяцев в 80% случаев.