Результаты хирургического лечения катаракты на фоне хронических вялотекущих увеитов

     Хирургия осложнённых катаракт, и в особенности при увеитах, представляет серьёзную проблему для офтальмологов. Катаракта при увеитах может развиваться как результат непосредственно самого воспаления, так и длительного применения кортикостероидов. Процент катаракты при увеитах варьирует от 57% при парспланитах до 78% при гетерохромном иридоциклите Фукса [6]. У подростков и взрослых помутнение чаще развивается в задних отделах хрусталика с постепенным прогрессированием. У детей раннего возраста помутнение хрусталика при увеитах чаще носит диффузный характер и может появляться рано, в период первой атаки увеита, что особенно характерно для вирусных увеитов [4]. Для улучшения результатов лечения необходимы пред- и послеоперационный контроль воспаления, совершенствование хирургической техники, соблюдение требований к биосовместимости и дизайну интраокулярных линз, квалификация хирурга, эффективное и раннее лечение послеоперационных осложнений, включая воспаление и глаукому [2, 3, 5, 6]. Литературные данные содержат информацию об удалении катаракты при гетерохромном иридоциклите Фукса, ювенильном идиопатическом артрите, парспланите, болезни Бехчета, саркоидозе, токсоплазмозе, синдроме Фогта-Конаяги-Харада, симпатической офтальмии и других типах увеита [1-3, 8]. Уточнение диагноза увеита имеет первостепенное значение при планировании хирургической стратегии, определении показаний к имплантации ИОЛ. Острые увеальные синдромы прогностически более благоприятны, чем хронические увеиты. Так, например, пациенты с ювенильным идиопатическим артритом в сочетании с передним увеитом в детской возрастной группе имеют худший прогноз, чем пациенты с анкилозирующим спондилитом и передним увеитом [2, 6]. Клиническое обследование пациентов с увеальной катарактой должно учитывать состояние макулы и диска зрительного нерва. Макулярная ишемия, атрофия, хронический макулярный отёк, хориоидальная неоваскуляризация являются плохими прогностическими факторами. Важным аспектом является контроль предоперационного воспаления и применение стероидов. При планировании хирургии необходимо убедиться в том, что глаз был спокоен не менее 3-х мес. перед операцией. Важно информировать пациентов о возможных осложнениях и последствиях хирургии. Выбор хирургической техники определяется индивидуальными хирургическими навыками и опытом хирурга. Факоэмульсификация катаракты более безопасна при удалении увеальной катаракты, чем мануальная экстракапсулярная экстракция. К ранним послеоперационным осложнениям относятся: избыточное воспаление, которое сочетается с кистозным отёком макулы, последний может встречаться от 12 до 59% случаев при факоэмульсификации катаракты, и повышение ВГД, которые купируются применением кортикостероидов и гипотензивной терапии [1, 6, 7]. К поздним осложнениям относят помутнение задней капсулы, которое может наблюдаться от 34 до 81% случаев и требует проведения YAG-лазерной капсулотомии [6]. Несмотря на то, что литературные данные свидетельствуют о возможности достижения положительных результатов в хирургии увеальных катаракт, разработка методов хирургии, сводящих к минимуму послеоперационные осложнения, остаётся актуальной.
    
    Цель
    Проанализировать результаты хирургического лечения катаракты у пациентов с хроническим вялотекущим увеитом, проведённого по оригинальной технологии.
    
    Материал и методы
    С 2007 по 2012 гг. был прооперирован 51 пациент (70 глаз) с хроническим вялотекущим увеитом (мужчин — 27, женщин — 24), средний возраст 36,1 лет (от 5 до 72 лет). Данные об этиологии увеита представлены в табл. 1. Средняя корригированная острота зрения составляла 0,1±0,11 (от pr.l.incertae до 0,7). Лентовидная дегенерация роговицы была на 16 глазах (22,8%), задние синехии — в 44 случаях (62,8%), иридокорнеальные сращения — на 5 глазах (7,1%), вторичная глаукома — в 7 случаях (10%). Среднее ВГД — 16 мм рт.ст. (от 6 до 50,5 мм рт.ст.).
    Операции выполнялись по следующей оригинальной технологии: после анестезии через роговичный парацентез под прикрытием вискоэластика при помощи шпателя производилось разделение задних и (в случае наличия) передних синехий. Затем цанговым пинцетом удалялась зрачковая экссудативная мембрана, устанавливался четырёхугольный ретрактор зрачка. Выполнялся круговой передний капсулорексис. Производилась ультразвуковая факоэмульсификация катаракты, затем формировался круговой задний капсулорексис, примерно на 1 мм меньше, чем передний, через который выполнялась передняя витрэктомия 23G. В капсульный мешок имплантировалась трёхчастная гибкая акриловая ИОЛ (модели МА60АС, МА60ВМ, US60MP), при этом оптическая часть ИОЛ заводилась за задний капсулорексис, а опорные элементы оставлялись в капсульном мешке (рис. 1). Операцию заканчивали удалением вискоэластика и субконъюнктивальной инъекцией дексазона или дипроспана с антибиотиком. Таким образом, положение ИОЛ (опорные элементы в капсульном мешке, оптическая часть ИОЛ за задним капсулорексисом) и отсутствие передних отделов стекловидного тела приводит к тому, что дистанция от верхушки роговицы до оптической части ИОЛ увеличена на 0,4 мм по сравнению со случаями, где ИОЛ имплантируется по стандартной технологии (т.е. в капсульный мешок). Увеличивается и расстояние между задней поверхностью радужной оболочки и оптической частью ИОЛ, что, на наш взгляд, уменьшает риск образования задних синехий и заращения зрачка в послеоперационном периоде. Сформированное «окно» в задней капсуле и отсутствие передних отделов стекловидного тела препятствует образованию вторичной катаракты и ретролинзовому фиброзу.
    До- и послеоперационные исследования (1-2 сутки после операции, через 1, 3, 6, 12 мес. и ежегодно) включали: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (VisanteOCT, CarlZeiss), оптическую когерентную томографию макулярной области (CirrusOCT, CarlZeiss Meditec).
    Сроки наблюдения составили от 3 мес. до 5 лет.
    
    Результаты и обсуждение
    Во всех случаях наблюдалось восстановление правильных анатомических взаимоотношений (рис. 2, 3) и улучшение остроты зрения. На 1-2 сутки после операции острота зрения выше 0,5 была у 25 пациентов (35,7%), 0,2-0,5 — у 33 пациентов (47,1%), ниже 0,2 — у 12 пациентов (17,2%). Динамика показателей остроты зрения представлена в табл. 2.
     Острота зрения ниже 0,2 объяснялась исходным тяжёлым состоянием глаз, наличием изменений в центральных отделах сетчатки.
    В раннем послеоперационном периоде на 9 глазах (12,8%) наблюдалась реакция в виде феномена Тиндаля 0-I степени, на 2 глазах были единичные нити фибрина в области зрачка. Назначалась местная терапия в виде глазных капель: антибиотик на 2-3 недели, дексаметазон 0,1% минимум на 1-1,5 мес. с постепенным уменьшением кратности закапывания, нестероидные противовоспалительные препараты (индоколлир или дикло-ф), по показаниям назначались: субконъюнктивальные, внутривенные инъекции дексазона, мидриатики.
    Средняя дистанция от верхушки роговицы до передней поверхности ИОЛ составляла 4,4±0,1 мм, к 3 мес. после операции уменьшалась на 0,2 мм и далее оставалась стабильной. На рисунке 4 представлены снимки переднего отрезка глаз одного пациента. В сравнении с обычной технологией имплантации ИОЛ в капсульный мешок, заведение оптической части ИОЛ за края заднего капсулорексиса обеспечивает более отдалённое расположение оптики от радужки и уменьшает вероятность появления задних синехий в послеоперационном периоде.
     По нашим наблюдениям, единичные задние синехии, не сопровождающиеся явлениями бомбажа радужки, сформировались на 2 глазах у пациентов с агрессивным течением ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) и анкилозирующего спондилоартрита, с выраженными исходными пластическими изменениями переднего отрезка. В остальных случаях область зрачка оставалась «свободной» для беспрепятственной циркуляции камерной влаги даже в случае обострений увеита и появления воспалительной экссудации. С нашей точки зрения, конструкция трёхчастной ИОЛ, а именно расположение под углом 5° по отношению к плоскости оптики опорных элементов, в какой-то степени также способствует нужному взаиморасположению вышеуказанных структур.
    Рецидивы увеита в послеоперационном периоде наблюдались в 17% случаев и были купированы назначением своевременной и адекватной консервативной терапии.
    Преципитаты на ИОЛ были отмечены в 11,4% случаев. Первоначально были попытки удаления преципитатов с поверхности ИОЛ с помощью YAG-лазера, но со временем мы пришли к выводу, что благодаря назначению адекватной противовоспалительной терапии происходит самостоятельное рассасывание преципитатов, что сопровождается восстановлением зрительных функций.
     Декомпенсация ВГД, потребовавшая дополнительных вмешательств, произошла в 3 случаях, посредством НГСЭ и ЛДГП ВГД было компенсировано.
    У 40% пациентов на 1-2 сутки после операции были выявлены явления исходного макулярного отёка разной степени выраженности. На 10 глазах (14,3%) был выявлен диффузный макулярный отёк, из них на 7 глазах на фоне адекватной консервативной терапии наблюдалось улучшение остроты зрения и постепенная нормализация профиля макулярной области, в 3 случаях состояние вышеуказанных показателей в динамике оставалось стабильным.
    На 18 глазах (25,7%) был выявлен кистозный макулярный отёк, в 6 случаях (33,3%) на фоне консервативной терапии произошло улучшение остроты зрения и постепенная нормализация профиля макулярной области, в 12 случаях (66,7%) зрительные функции были стабильными, в 4 случаях из них — в результате проведения витрэктомии с интравитреальным введением кеналога (рис. 5), в остальных — на фоне консервативной терапии.
    Кистозный макулярный отёк, появившийся в сроки 1-6 мес. после хирургии, был отмечен в 6 случаях (7,1%). Во всех этих случаях нами были отмечены исходные патологические изменения в макулярной области, а именно эпиретинальная мембрана с тракционным компонентом на 4 глазах и диффузное утолщение сетчатки в центре на 2 глазах.
    Восстановление зрительных функций и профиля макулярной области после консервативной терапии произошло на 5 глазах, в 1 случае — после проведения витрэктомии и интравитреального введения кеналога.
    
    Выводы
    1. Своевременное хирургическое лечение катаракты по предложенной технологии в сочетании с адекватной консервативной терапией у пациентов с хроническим вялотекущим увеитом позволяет достигнуть хороших функциональных результатов, избежать образования синехий и, как следствие, нарушения анатомических соотношений в переднем отрезке.
    2. Низкая острота зрения в послеоперационном периоде (17,2%) в основном обусловлена макулярным отёком.
    3. Осложнения, встречающиеся в послеоперационном периоде, в большинстве случаев благополучно купируются.