Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.713-089

DOI: 10.25276/0235-4160-2023-3S-37-48

Результаты хирургического лечения нейротрофической кератопатии методом прямой невротизации роговицы


Рис. 1. Пациeнтка Б., 1987 г.р. Диагноз: сочетанное поражение тройничного, лицевого и предверно-улиткового нервов слева, нейротрофический ке-ратит, хроническая фистула роговицы, оперированный субкоспенсированный паралитический лагофтальм, рубцовая деформация глазной щели, реберного края век, трихиаз, ССГ ОU; состояние после кератопластики и рассечения постоянной субтотальной блефарорафии OS: состояние до невротизации роговицы (а), биомикроскопия Х12 (б), с окрашиванием флуоресцеином в белом (в) и синем цвете (г); спустя 12 месяцев после невротизации роговицы (д), биомикроскопия Х12 (е), с окрашиванием флуоресцеином в белом (ж) и синем цвете (з)<br />Fig. 1. Patient B., born in 1987. Diagnosis: combined lesion of the trigeminal, facial and vestibulocochlearis nerves on the left, neurotrophic keratitis, chronic fistula of the cornea, operated subcompensated paralytic lagophthalmos, cicatricial deformity of the palpebral fissure, costal margin of the eyelids, trichiasis, dry eye syndrome; condition after keratoplasty and dissection of permanent subtotal blepharography OS: before corneal neurotization (a), biomicroscopy X12 (б), with fluorescein staining in white (в) and blue (г); 12 months after corneal neurotization (д), biomicroscopy X12 (е), with fluorescein staining in white (ж) and blue (з)
Рис. 1. Пациeнтка Б., 1987 г.р. Диагноз: сочетанное поражение тройничного, лицевого и предверно-улиткового нервов слева, нейротрофический ке-ратит, хроническая фистула роговицы, оперированный субкоспенсированный паралитический лагофтальм, рубцовая деформация глазной щели, реберного края век, трихиаз, ССГ ОU; состояние после кератопластики и рассечения постоянной субтотальной блефарорафии OS: состояние до невротизации роговицы (а), биомикроскопия Х12 (б), с окрашиванием флуоресцеином в белом (в) и синем цвете (г); спустя 12 месяцев после невротизации роговицы (д), биомикроскопия Х12 (е), с окрашиванием флуоресцеином в белом (ж) и синем цвете (з)
Fig. 1. Patient B., born in 1987. Diagnosis: combined lesion of the trigeminal, facial and vestibulocochlearis nerves on the left, neurotrophic keratitis, chronic fistula of the cornea, operated subcompensated paralytic lagophthalmos, cicatricial deformity of the palpebral fissure, costal margin of the eyelids, trichiasis, dry eye syndrome; condition after keratoplasty and dissection of permanent subtotal blepharography OS: before corneal neurotization (a), biomicroscopy X12 (б), with fluorescein staining in white (в) and blue (г); 12 months after corneal neurotization (д), biomicroscopy X12 (е), with fluorescein staining in white (ж) and blue (з)
    

    Актуальность

    Роговица – это особая прозрачная бессосудистая ткань, трофика которой обеспечивается преимущественно за счет концевых ветвей тройничного нерва (длинных ресничных нервов от глазного нерва из первой его ветви), образующих суббазальное нервное сплетение, которое располагается непосредственно под эпителием роговицы. Поверхностно-ветвящаяся сеть нервов поворачивает перпендикулярно и заканчивается в эпителии роговицы, который относится к наиболее интенсивно иннервируемым структурам организма человека [1].

    Трофика роговицы осуществляется преимущественно за счет нейропептидов (трофические нейромодуляторы, нейромедиаторы), выделяющихся из нервных окончаний и в норме способствующих пролиферации, диф-ференциации, миграции и адгезии клеток эпителия, за счет чего обеспечивается их нормальная жизнедеятельность и метаболизм, а также заживление ран глазной поверхности [2–5].

    При поражении тройничного нерва, вследствие нарушения сенсорной иннервации и снабжения нейромедиаторами клеток роговицы, запускается каскад патофизиологических процессов, которые приводят к развитию нейротрофической кератопатии [6]. Нарушение чувствительности роговицы при этом негативно влияет на выработку слезной жидкости и формирование слезной пленки в связи с уменьшением базальной слезопродукции. Кроме того, из-за снижения защитных роговичных рефлексов (сенсорный компонент мигательного рефлекса) нарушается защитная функция автономного моргания, что усугубляет и без того имеющийся синдром «сухого глаза» (ССГ) [7–10]. На этом неблагоприятном фоне наблюдается нарушение целостности роговичного эпителия, быстро может развиться язва с расплавлением стромы и перфорацией роговицы, что может привести к утрате зрительных функций и даже глаза как органа [11, 12].

    Таким образом, нарушение иннервации роговицы вызывает апоптоз ее эпителиальных клеток, и наоборот, возвращение целостности эпителия роговицы с помощью воспалительных клеток так же способствует регенерации сенсорных нервов роговицы, особенно в суббазальном сплетении [1, 9]. Все патоморфологические и патофизиологические механизмы, включая системные заболевания и повреждения центральной или периферической нервной системы, негативно влияющие на тройничный нерв на любом уровне, могут вызвать нейротрофическое поражение роговицы [9].

    Клиническая картина нейротрофической кератопатии характеризуется наличием различных дефектов: от единичных поверхностных точечных эпителиальных до сливных эрозий и глубоких язв роговицы, вплоть до перфорации [9, 10] с дальнейшим формированием грубых бельм и даже фистул в оптической зоне и стойким снижением остроты зрения [11] в исходе заболевания.

    Учитывая возможные неблагоприятные исходы и этиопатогенез нейротрофической кератопатии, данная патология требует эффективного и своевременного лечения. Восстановление трофики роговицы путем переноса здорового донорского нерва в ткань для восстановления сенсорной иннервации [9] является патогенетически обоснованным методом лечения.

    В 2009 г. группой авторов (J.K. Terzis и соавт.) впервые были опубликованы положительные результаты 6 операций по прямой невротизации роговицы [13], которую можно считать «золотым стандартом» в современном патогенетически обоснованном хирургическом лечении нейротрофической кератопатии.

    В последние годы на базе ФГБУ НМИИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ активно ведется разработка, усовершенствование и внедрение в клиническую практику метода прямой невротизации роговицы [14].

    Цель

    Разработать тактику реабилитации пациентов с нейротрофической кератопатией на основании анализа результатов операций, выполненных по авторской методике прямой невротизации роговицы.

    Материал и методы

    Проведен анализ 10 прямых невротизаций роговицы у 10 пациентов с нейротрофической кератопатией в возрасте от 30 до 57 лет (в среднем
Рис. 2. Пациeнтка С., 1982 г.р. Диагноз: частичное поражение тройничного, поражение лицевого, предверно-улиткового и отводящего нервов, ней-ротрофический кератит слева, васкуляризированное парацентральное помутнение роговицы OS, паралич мимической мускулатуры, паралитический лагофтальм слева, сходящееся паралитическое косоглазие OS, ССГ OS: исходное состояние с открытым (а) и закрытым (б) глазом, биомикроскопия Х12 (в), с окрашиванием флуоресцеином в белом (г) и синем цвете (д); после устранения лагофтальма, паралитического косоглазия и спустя 12 месяцев после невротизации роговицы с открытым (е) и закрытым (ж) глазом, биомикроскопия Х12 (з), с окрашиванием флуоресцеином в бе-лом (и) и синем цвете (к)<br />Fig. 2. Patient S., born in 1982. Diagnosis: partial lesion of the trigeminal nerve, lesion of the facial, vestibulocochlearis and abductor nerve, neurotrophic keratitis on the left, vascularized paracentral corneal opacity OS, facial nerve palsy, paralytic lagophthalmos on the left, convergent paralytic strabismus OS, dry eye syndrome OS: initial state with open (а) and closed (б) eye, biomicroscopy X12 (в), with fluorescein staining in white (г) and blue (д) colors; after the elimination of lagophthalmos, paralytic strabismus and 12 months after corneal neurotization with an open (е) and closed (ж) eye, biomicroscopy X12 (з), with fluorescein staining in white (и) and blue (к)
Рис. 2. Пациeнтка С., 1982 г.р. Диагноз: частичное поражение тройничного, поражение лицевого, предверно-улиткового и отводящего нервов, ней-ротрофический кератит слева, васкуляризированное парацентральное помутнение роговицы OS, паралич мимической мускулатуры, паралитический лагофтальм слева, сходящееся паралитическое косоглазие OS, ССГ OS: исходное состояние с открытым (а) и закрытым (б) глазом, биомикроскопия Х12 (в), с окрашиванием флуоресцеином в белом (г) и синем цвете (д); после устранения лагофтальма, паралитического косоглазия и спустя 12 месяцев после невротизации роговицы с открытым (е) и закрытым (ж) глазом, биомикроскопия Х12 (з), с окрашиванием флуоресцеином в бе-лом (и) и синем цвете (к)
Fig. 2. Patient S., born in 1982. Diagnosis: partial lesion of the trigeminal nerve, lesion of the facial, vestibulocochlearis and abductor nerve, neurotrophic keratitis on the left, vascularized paracentral corneal opacity OS, facial nerve palsy, paralytic lagophthalmos on the left, convergent paralytic strabismus OS, dry eye syndrome OS: initial state with open (а) and closed (б) eye, biomicroscopy X12 (в), with fluorescein staining in white (г) and blue (д) colors; after the elimination of lagophthalmos, paralytic strabismus and 12 months after corneal neurotization with an open (е) and closed (ж) eye, biomicroscopy X12 (з), with fluorescein staining in white (и) and blue (к)
41,9±9,33 года) со сроком заболевания от 2 до 20 лет (в среднем 7,5±6,6 года) у 3 (30%) мужчин и 7 (70%) женщин.

    Причиной развития нейротрофической кератопатии в 9 (90%) случаях явилось поражение тройничного нерва в результате нейрохирургических операций по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла и в 1 (10%) случае – острое нарушение мозгового кровообращения.

    Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, которое было дополнено исследованием мигательного рефлекса на миографе «Нейро-МВП-Микро» (NeuroSoft, Германия), определением тактильной чувствительности роговицы методом эстезиометрии, биомикроскопией с использованием щелевой лампы SL 130 (Сarl Zeiss, Германия) и фоторегистрированием состояния глазной поверхности при окрашивании флуоресцеиновыми полосками Fluo Strips (Contacare Ophthalmics & Diagnostics, India) и без, исследованием показателей слезопродукции (тест Ширмера 1) с использованием полосок Tear Strips (Contacare Ophthalmics & Diagnostics, India), измерением параметров глазной щели, определением плотности бельма методом денситометрии (Pentаcam, Oculus, Германия), оптической когерентной томографией (ОКТ) переднего отрезка (RTVue XR Avanti, Optovue, США), конфокальной микроскопией роговицы (HRT III+RCM, Heidelberg, Германия) до и после операции.

    Чувствительность роговицы определяли в 5 (центральный, верхний, нижний, латеральный, медиальный) ее отделах (табл. 1) авторским методом эстезиометрии [15].

    Для объективного описания параметров глазной щели измеряли ее длину, ширину, расстояние от центра зрачка до свободного края векa (Margin to Reflex Distance, MRD) сверху (MRD1) и снизу (MRD2), а также расстояние от свободного края века до лимба (Margin to Limb Distance, MLD) сверху (MLD1) и снизу (MLD2) [16].

    Для операции по невротизации роговицы определены следующие показания: снижение или отсутствие мигательного рефлекса, существенное снижение или от-сутствие чувствительности роговицы на пораженной стороне с учетом данных конфокальной микроскопии роговицы.

    На дооперационном этапе от всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на проведение исследований и хирургического лечения.

    Оперативное вмешательство проводилось по авторской методике прямой невротизации роговицы [14] в условиях комбинированного эндотрахеального нарко-за мультидисциплинарной бригадой в составе челюстно-лицевых хирургов и офтальмохирурга.

    На первом этапе опытные челюстно-лицевые хирурги обеспечивали доступ к сосудисто-нервным пучкам через коронарный разрез. На следующем этапе с использо-ванием микрохирургической техники под операционным хирургическим микроскопом Leica PROvido (Leica Microsystems, Германия) проводили выделение и диссекцию ветвей надглазничного и надблокового нервов на контралатеральной (парной) стороне.

    Затем офтальмохирург выполнял проведение выделенных дистальных ветвей (фасцикул) надглазничного и надблокового донорских нервов из поднадкостничного про-странства к верхне-внутреннему конъюнктивальному своду на пораженной стороне с помощью нейропроводника через форникально-поднадкостничный тоннель и далее их имплантацию в субконъюнктивальное пространство вокруг лимба на пораженной стороне с использованием микрохирургической техники. После демиелинизации концевых отделов нервных фасцикул выполняли их имплантацию в корнеосклеральные тоннели, где их фиксировали П-образными швами плетеным полигликолевым волокном 8-0. После чего конъюнктивальные раны ушивали узловыми швами аналогичным шовным материалом, а двумя П-образными швами 5-0 (синтетическое моноволокно) выполняли временную блефарорафию на 6–7 суток.

    Операцию заканчивали послойным ушиванием донорской раны узловыми швами 4-0 (полигликолевое плетеное волокно) и непрерывным швом по Ревердену &ndas
Рис. 3. Пациeнтка М., 1974 г.р. Диагноз: поражение тройничного, лицевого, предверно-улиткового нервов слева, нейротрофическая кератопатия, ва-скуляризированное бельмо роговицы с изъязвлением, паралич мимической мускулатуры, оперированный субкомпенсированный паралитический лагофтальм, рубцовая деформация глазной щели, реберного края век, ССГ слева: исходное состояние с открытым (а) и закрытым (б) глазом, биоми-кроскопия Х12 (в), с окрашиванием флуоресцеином в белом (г) и синем цвете (д); состояние после рассечения постоянной медиальной и латеральной блефарорафии, устранения лагофтальма и спустя 9 месяцев после невротизации роговицы с открытым (е) и закрытым (ж) глазом, биомикроскопия Х12 (з), с окрашиванием флуоресцеином в белом (и) и синем цвете (к)<br />Fig. 3. Patient M., born in 1974. Diagnosis: lesion of the trigeminal, facial, vestibulocochlearis nerve on the left, neurotrophic keratopathy, vascularized corneal opacity with ulceration, facial nerve palsy, operated subcompensated paralytic lagophthalmos, scar deformation of the ocular fissure, costal edge of the eyelids, dry eye syndrome on the left: initial state with an open (а) and closed (б) eye, biomicroscopy X12 (в), with fluorescein staining in white (г) and blue (д); a condition after dissection of permanent medial and lateral blepharography, elimination of lagophthalmos and 9 months after corneal neurotization with an open (е) and closed (ж) eye, biomicroscopy X12 (з), with fluorescein staining in white (и) and blue (к)
Рис. 3. Пациeнтка М., 1974 г.р. Диагноз: поражение тройничного, лицевого, предверно-улиткового нервов слева, нейротрофическая кератопатия, ва-скуляризированное бельмо роговицы с изъязвлением, паралич мимической мускулатуры, оперированный субкомпенсированный паралитический лагофтальм, рубцовая деформация глазной щели, реберного края век, ССГ слева: исходное состояние с открытым (а) и закрытым (б) глазом, биоми-кроскопия Х12 (в), с окрашиванием флуоресцеином в белом (г) и синем цвете (д); состояние после рассечения постоянной медиальной и латеральной блефарорафии, устранения лагофтальма и спустя 9 месяцев после невротизации роговицы с открытым (е) и закрытым (ж) глазом, биомикроскопия Х12 (з), с окрашиванием флуоресцеином в белом (и) и синем цвете (к)
Fig. 3. Patient M., born in 1974. Diagnosis: lesion of the trigeminal, facial, vestibulocochlearis nerve on the left, neurotrophic keratopathy, vascularized corneal opacity with ulceration, facial nerve palsy, operated subcompensated paralytic lagophthalmos, scar deformation of the ocular fissure, costal edge of the eyelids, dry eye syndrome on the left: initial state with an open (а) and closed (б) eye, biomicroscopy X12 (в), with fluorescein staining in white (г) and blue (д); a condition after dissection of permanent medial and lateral blepharography, elimination of lagophthalmos and 9 months after corneal neurotization with an open (е) and closed (ж) eye, biomicroscopy X12 (з), with fluorescein staining in white (и) and blue (к)
h; Мультановскому 3-0 (синтетическое моноволокно). Швы на волосистой части головы снимали на 14-е сутки.

    Срок наблюдения составил от 7 до 34 месяцев (в среднем 18,435±7,4 месяца).

    Эффективность операции оценивали на основании данных эстезиометрии (табл. 1), денситометрии, слезопродукции, ОКТ переднего отрезка, конфокальной микроскопии и фоторегистрирования состояния рогови-цы с окрашиванием флуоресцеином и без в сравнительном аспекте.

    Результаты

    В результате комплексного обследования пациентов с нейротрофической кератопатией выявлено, что по данным эстезиометрии имелось значительное снижение или полное отсутствие чувствительности роговицы (табл. 1), что было подтверждено данными конфокальной микроскопии, согласно которым не визуализировались волокна суббазального (субэпителиального) нервного сплетения. Это объективно подтверждало, что данная патология связана с поражением тройничного нерва. Наряду с поражением тройничного нерва на ипсилатеральной стороне у всех пациентов наблюдалось поражение лицевого нерва, проявляющееся параличом мимиче-ской мускулатуры и паралитическим лагофтальмом, поражение предверно-улиткового нерва, проявляющееся анакузией и атаксией (шаткостью походки). Кроме того, у двух пациентов наблюдалось поражение отводящего нерва, проявляющееся сходящимся паралитическим косоглазием на той же стороне. Это объясняется близким топографическим расположением указанных структур друг к другу в области мостомозжечкового угла [17].

    Наличие тяжелой сопутствующей патологии негативно сказывается на общем состоянии данной категории пациентов. При этом паралитический лагофтальм является наиболее неблагоприятным фактором, в значительной степени усугубляющим течение нейротрофической кератопатии [11, 12].

    Вероятно, в связи с этим только 2 (20%) из 10 пациентов обратились на ранней стадии развития нейротрофической кератопатии, когда имелись начальные изменения переднего эпителия роговицы с полупрозрачными помутнениями и незначительной неоваскуляризацией в парацентральной области. У 8 (80%) пациентов наблюдались обширные субтотальные интенсивные помутнения с выраженной неоваскуляризацией, и у 5 из них имелись признаки перфорации роговицы (фистула роговицы, неравномерная передняя камера, передние синехии и др.). В 3 случаях пациентам ранее была проведена кератопластика, в исходе которой роговичные трансплантаты полностью помутнели, а у одного из этих пациентов в центральном отделе роговичного трансплантата сформировалась фистула (рис. 1 б, в). Это полностью соответствует данным литературы о невозможности интеграции роговичного трансплантата в денервированное ложе с прозрачным приживлением при нейротрофическом поражении роговицы [11, 18]. При этом нарушение трофики воспринимающего ложа приводит к развитию в трансплантате аналогичных патологических процессов, что нередко ведет к повторным неудачным трансплантациям [6].

    Сочетанная неврологическая патология привела к полному нарушению сенсорного и моторного компонентов мигательного рефлекса у 6 (60%) пациентов, у остальных 4 (40%) пациентов – к полному отсутствию моторного компонента, при этом у 2 из них выявлено нарушение сенсорного компонента мигательного рефлекса более 50% и у 2 – менее 50%.

    Неуклонно прогрессирующая кератопатия и неэффективность предшествующей кератопластики у данной сложной категории больных предопределила необходимость проведения радикального патогенетически обоснованного хирургического лечения, направленного на восстановление трофики роговицы.

    При проведении операций по прямой невротизации роговицы обратили внимание, что из надглазничного нерва
Рис. 4. Данные денситометрии и ОКТ пациентки М., 1974 г.р.: общая плотность бельма до невротизации (а) 60,8%, общая плотность бельма после не-вротизации (в) 24,0%; ОКТ: до невротизации (б) – неравномерная толщина эпителия с множественными включениями умеренной рефлективности на поверхности, увеличение рефлективности стромы за счет различной интенсивности помутнений, а также кальцификатов на уровне передних и сред-них слоев стромы с инвазией в эпителиальные слои, комплекс «Десцеметова мембрана–задний эпителий» без патологических изменений; после невротизации (г) – снижение толщины эпителиального слоя, уменьшение рефлективности стромы на всех уровнях, за исключением областей кальцификации, комплекс «Десцеметова мембрана–задний эпителий» без динамики<br />Fig. 4. Densitometry and OCT of the patient M., born in 1974: the total density of the eyesore before neurotization (a), 60.8%, the total density of the eyesore after neurotization (в) 24.0%; OCT: before neurotization (б) – irregular thickness of the epithelium with multiple inclusions of moderate reflexivity on the surface, an increase in the reflexivity of the stroma due to different intensity of opacities, as well as calcifications at the level of the anterior and middle layers of the stroma with invasion into the epithelial layers, the complex «Descemet membrane-posterior epithelium» without pathological changes; after neurotization (г) – a decrease in the thickness of the epithelial layer, a decrease in the reflexivity of the stroma at all levels, with the exception of calcification areas, the complex «Descemet membrane -posterior epithelium» without any changes
Рис. 4. Данные денситометрии и ОКТ пациентки М., 1974 г.р.: общая плотность бельма до невротизации (а) 60,8%, общая плотность бельма после не-вротизации (в) 24,0%; ОКТ: до невротизации (б) – неравномерная толщина эпителия с множественными включениями умеренной рефлективности на поверхности, увеличение рефлективности стромы за счет различной интенсивности помутнений, а также кальцификатов на уровне передних и сред-них слоев стромы с инвазией в эпителиальные слои, комплекс «Десцеметова мембрана–задний эпителий» без патологических изменений; после невротизации (г) – снижение толщины эпителиального слоя, уменьшение рефлективности стромы на всех уровнях, за исключением областей кальцификации, комплекс «Десцеметова мембрана–задний эпителий» без динамики
Fig. 4. Densitometry and OCT of the patient M., born in 1974: the total density of the eyesore before neurotization (a), 60.8%, the total density of the eyesore after neurotization (в) 24.0%; OCT: before neurotization (б) – irregular thickness of the epithelium with multiple inclusions of moderate reflexivity on the surface, an increase in the reflexivity of the stroma due to different intensity of opacities, as well as calcifications at the level of the anterior and middle layers of the stroma with invasion into the epithelial layers, the complex «Descemet membrane-posterior epithelium» without pathological changes; after neurotization (г) – a decrease in the thickness of the epithelial layer, a decrease in the reflexivity of the stroma at all levels, with the exception of calcification areas, the complex «Descemet membrane -posterior epithelium» without any changes
удается выделить большее количество (в среднем 2,22±0,67) более длинных фасцикул (в среднем 11,44±0,53 см), в то время как из надблокового – меньшее количество более коротких. В зависимости от количества выделенных фасцикул формировали 3–5 (в среднем 4±0,5) корнеосклеральных тоннелей: нижне-наружный, нижне-внутренний и верхне-внутренний, верхне-наружный и/или верхний.

    Вне зависимости от степени выраженности патологических проявлений операция, ранний и отдаленный послеоперационные периоды протекали без осложнений. В послеоперационном периоде не было зафиксировано ни одного случая рецидива нейротрофического кератита. Более того, спустя 12 месяцев центральный дефект роговичного трансплантата у пациентки с длительно существующей (более 2 лет) фистулой полностью зарубцевался(рис. 1).

    Вероятно, это связано с тем, что при прямой невротизации роговицы нейромедиаторы по дистальным волокнам донорских нервов доставляются в реципиентную зону и сразу запускают репаративные процессы [2–6]. Этим и объясняется быстрое значительное улучшение чувствительности роговицы у всех пациентов в сроки 3–4 месяца. Спустя 7 месяцев после прямой невротизации отмечалось полное восстановление чувствительности роговицы у 6 (60%) пациентов(табл. 1).

    В состоянии слезопродукции после операции также наметилась незначительная положительная динамика (табл. 2).

    Все пациенты отметили уменьшение дискомфорта, появление или улучшение чувствительности глаза на стороне поражения. При закапывании глазных капель появилась уверенность, что капли попали в глаз, при этом чувствительные ощущения иррадиировали в надглазничную контралатеральную донорскую область. Анатомо-физиологически объяснимое явление фантомности воспринималось пациентами как необычное. Несмотря на это, все прооперированные отметили, что их психоэмоциональное состояние и качество жизни значительно улучшились.

    Данные результаты демонстрируются двумя клиническими примерами. Пациентка С., 1982 г.р., обратилась 02.07.2019 (на момент обращения 37 лет) с жалобами на сухость, дискомфорт, снижение зрения, покраснение и длительно текущий воспалительный процесс левого глаза, асимметрию лица, нарушение чувствительности кожи и слизистых оболочек, нарушение мимики, отсутствие слуха, шум в ухе с левой стороны, шаткость походки. Из анамнеза известно, что в июле 2017 г. выявлена невринома предверно-улиткового (VIII пара) нерва слева, по поводу чего в августе 2017 г. прооперирована в НИИ нейрохирургии им. Бурденко. Сразу после операции развился паралич мимической мускулатуры, включая паралитический лагофтальм и паралитическое сходящееся косоглазие слева (рис. 2 а, б). 05.12.2017 комбинированной хирургической бригадой выполнена операция в объеме: реиннервация мимической мускулатуры слева с использованием подъязычного нерва, кросс-пластика с использованием аутовставки икроножного нерва, хемоденервация леватора верхнего века (для коррекции лагофтальма) и внутренней прямой мышцы (для устранения сходящегося паралитического косоглазия) препаратом ботулотоксина типа А. В связи с хроническим воспалением левого глаза находится под постоянным наблюдением у офтальмолога: закапывает антибактериальные, антисептические, слезозаместительные и кератопротективные препараты до 12 и более раз в день, постоянно носит защитную контактную линзу. Несмотря на проводимое лечение, в связи с прогрессированием нейротрофической к
Рис. 5. Данные конфокальной микроскопии пациентки М., 1974 г.р.: а–г) до невротизации: выраженная десквамация клеток поверхностного эпи-телиального слоя (а), инвазия помутнений в крыловидный (б) и базальный (в) слой, нервные волокна субэпителиального слоя не визуализируются, дезорганизация слоев стромы (г) с неравномерным усилением рефлективности; д–з) после невротизации: сохраняется выраженная десквамация клеток поверхностного эпителиального слоя (д), инвазии помутнений в крыловидный слой (е) не выявлено, сохраняется инвазия помутнений в базальный слой (ж) с полиморфизмом клеточных элементов, визуализируются единичные субэпителиальные нервные волокна (стрелка), выявлено снижение рефлективности стромы (з), множественные новообразованные сосуды в толще стромы, стромальные нервные волокна не определяются<br />Fig. 5. Confocal microscopy of the patient M., born in 1974. а–г) before neurotization: pronounced desquamation of cells of the surface epithelial layer (a), invasion of opacities in the pterygoid (б) and basal (в) layer, nerve fibers of the subepithelial layer are not visualized, disorganization of the stroma layers (г) with an uneven increase in reflexivity; д–з) after neurotization: significant desquamation of the cells of the surface epithelial layer (д) persists, invasion of opacities in the pterygoid layer (е) was not detected, invasion of opacities in the basal layer (ж) with polymorphism of cellular elements single subepithelial nerve fibers (arrow) were visualized, a decrease in stroma reflexivity is observed (з) multiple newly formed vessels in the thickness of the stroma, stromal nerve fibers were not detected
Рис. 5. Данные конфокальной микроскопии пациентки М., 1974 г.р.: а–г) до невротизации: выраженная десквамация клеток поверхностного эпи-телиального слоя (а), инвазия помутнений в крыловидный (б) и базальный (в) слой, нервные волокна субэпителиального слоя не визуализируются, дезорганизация слоев стромы (г) с неравномерным усилением рефлективности; д–з) после невротизации: сохраняется выраженная десквамация клеток поверхностного эпителиального слоя (д), инвазии помутнений в крыловидный слой (е) не выявлено, сохраняется инвазия помутнений в базальный слой (ж) с полиморфизмом клеточных элементов, визуализируются единичные субэпителиальные нервные волокна (стрелка), выявлено снижение рефлективности стромы (з), множественные новообразованные сосуды в толще стромы, стромальные нервные волокна не определяются
Fig. 5. Confocal microscopy of the patient M., born in 1974. а–г) before neurotization: pronounced desquamation of cells of the surface epithelial layer (a), invasion of opacities in the pterygoid (б) and basal (в) layer, nerve fibers of the subepithelial layer are not visualized, disorganization of the stroma layers (г) with an uneven increase in reflexivity; д–з) after neurotization: significant desquamation of the cells of the surface epithelial layer (д) persists, invasion of opacities in the pterygoid layer (е) was not detected, invasion of opacities in the basal layer (ж) with polymorphism of cellular elements single subepithelial nerve fibers (arrow) were visualized, a decrease in stroma reflexivity is observed (з) multiple newly formed vessels in the thickness of the stroma, stromal nerve fibers were not detected
ератопатии неоднократно выполнялось наложение временной блефарорафии.

    При предоперационном осмотре выявлена выраженная асимметрия лица. Слева отмечалось нарушение мимики, опущение и неподвижность брови, лагофтальм 5 мм за счет ретракции верхнего века до уровня верхнего лимба и провисания нижнего века на 2 мм ниже нижнего лимба за счет атонии, отстояние нижней слезной точки от глазного яблока, подвижность верхнего века замедлена, не в полном объеме, симптом Бела положителен. Цветная слезно-носовая проба отрицательна, при диагностическом промывании слезные пути ОS проходимы. Левое глазное яблоко отклонено кнутри до +15° по Гиршбергу, подвижность его ограничена кнаружи, определяется установочный горизонтальный нистагм. Конъюнктива ОS гиперимирована, перикорнеальная инъекция сосудов, наиболее выраженная в нижне-наружном квадранте. Роговица ОS – в поверхностных слоях шероховата, неравномерно прокрашивается флуоресцеином, на 16 часах васкуляризированное помутнение размером 4×4 мм (рис. 2 в, д). Зрачок ОS круглый, на свет реагирует живо. Правый глаз интактен. Острота зрения: ОD 0,50 Sph –0,50 D = 0,80, ОS = 0,30 н/к. Проба Ширмера 1: ОD – 25 мм, ОS – 0 мм. Чувствительность роговицы: ОD – сохранена (60 и более), ОS – снижена (в центральном, верхнем и латеральном отделе до 15, в нижнем и медиальном до 5). Мигательный рефлекс справа сохранен, слева отсутствует: при стимуляции справа – ранний компонент (моторный) не регистрируется, поздний компонент (сенсорный) регистрируется с минимальной латентностью 48,4 мс (норма более 35 мс), при стимуляции слева моторный компонент регистрируется с минимальной латентностью 14,2 мс (норма более 11,5 мс), сенсорный компонент не регистрируется, при стимуляции слева регистрируется поздний (сенсорный) компонент справа с минимальной латентностью 53,9 см (норма более 34 мс). Ширина глазной щели: ОD = 10 мм (MRD1 = 3 мм, MRD2 = 7 мм, MLD1 = –2 мм, MLD2 = –1 мм); ОS = 12 мм (MRD1 = 4 мм, MRD2 = 8 мм, MLD1 = 0 мм, MLD2 = 2 мм). Длина глазной щели OU симметрична – 32 мм.

    По данным денситометрии, общая плотность роговицы слева – 27,1 (общая плотность парной роговицы – 17,1). ОКТ переднего отрезка – неравномерная толщина эпителия с множественными включениями умеренной рефлективности. Конфокальная микроскопия роговицы – сливная десквамация клеток поверхностного эпителия, гиперрефлективность эктрацеллюлярно-го матрикса, кератиноциты и нервные волокна не визуализируются.

    На основании данных анамнеза и клинического обследования установлен диагноз: Частичное поражение тройничного, поражение лицевого, предверно-улиткового и отводящего нервов, нейротрофический кератит слева, васкуляризированное парацентральное помутнение роговицы OS, паралич мимической мускулатуры, лагофтальм слева, сходящееся паралитическое косоглазие OS, ССГ OS.

    03.07.2019 проведена операция в объеме: Прямая невротизация левой роговицы с использованием надглазничного и надблокового нервов с контралатеральной стороны, рецессия Леватора верхнего века слева.

    Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Обострений нейротрофического кератита не наблюдалось (рис. 2 е, ж). В состоянии роговицы наметилась положительная динамика: уже через 4 месяца после операции значительно улучшилось состояние эпителия, уменьшилась его шероховатость, площадь бельма роговицы и диаметр новообразованных сосудов сократились. Через 7 месяцев положительная динамика продолжала нарастать (рис. 2 з–к): острота зрения на ОS увеличилась и составила 0,40 Sph –1,25 D = 0,70; чувствительность роговицы восстановилась полностью во всех 5 отделах (более 50); проба Ширмера 1 также увеличилась до 2 мм.

    По данным денситометрии, общая плотность роговицы слева – 18,3. ОКТ переднего отрезка – снижение толщины эпителиального слоя. Конфокальная микроскопия роговицы – признаки умеренной десквамации клеток поверхностного эпителия (7–8 в поле зрения), гистеоархитектоника стромы без особенностей, визуализируются единичные нервные волокна из суббазального нервного сплетения.

    На этом благоприятном фоне отпала необходимость в использовании защитной контактной линзы, антибактериальных и антисептических препаратов, а кратность закапывания слезозаместительных препаратов была уменьшена до 2–3 раз в сутки, что значительно улучшило качество жизни пациентки и позволило ей вернуться к трудовой деятельности.

    Пациентка М., 1974 г.р., обратилась 18.10.2020 (на момент обращения 46 лет) с жалобами на асимметрию лица, отсутствие зрения, несмыкание и сухость левого глаза, отсутствие мимики и онемение лица слева.

    Из анамнеза известно, что в 1990 г. пациентка перенесла операцию по поводу невриномы VII пары (лицевой) черепно-мозговых нервов слева, после которой сразу отметила отсутствие мимических движений и нарушение чувствительности левой половины лица. По поводу паралитического лагофтальма и нейротрофического кератита, развившихся на этом фоне, постоянно наблюдается и лечится у офтальмолога по месту жительства: закапывает антибактериальные, антисептические, кератопротективные, слезозаместительные препараты с кратностью 6 и более раз в сутки. По поводу паралитического лагофтальма, осложненного нейротрофическим поражением роговицы, проведен ряд офтальмологических операций по месту жительства. В сентябре 2018 г. проведена миопластика с использованием стройной мышцы бедра слева. В октябре 2018 г. в связи с рецидивирующим течением нейротрофического кератита выполнена медиальная и латеральная тарзоррафия по месту жительства(рис. 3 а, б). 22.05.2019 – рассечение латеральной и медиальной тарзоррафии, рецессия Леватора слева для устранения ретракции верхнего века и уменьшения степени выраженности лагофтальма. 04.12.2019 – устранение лагофтальма индивидуально смоделированным силиконовым имплантатом (для репозиции нижнего века).

    При внешнем осмотре визуализируется выраженная асимметрия лица, нарушение мимики слева, опущение и неподвижность брови; рубцовая деформация реберного края век слева с нарушением роста ресниц, остаточный лагофтальм 2 мм за счет перерастянутого реберного края нижнего века, которое неплотно прилегает к глазному яблоку, нижняя слезная точка отстоит от глазного яблока, цветная слезно-носовая проба отрицательна, при диагностическом промывании слезные пути ОS проходимы. Подвижность верхнего века замедлена, не в полном объеме. Симптом Бела положителен. Конъюнктива ОS гиперемирована, отечна, выраженная перикорнеальная инъекция сосудов. Роговица ОS мутная, васкуляризирована, поверхность изъязвлена, неравномерно окрашивается флуоресцеином, область зрачка ОS – не визуализируется(рис. 3 в–д). При офтальмологическом обследовании анатомофункциональных отклонений от нормы со стороны ОD не выявлено. Острота зрения: ОD = 1,0, ОS = 0,005 н/к. Проба Ширмера 1: ОD – 15 мм, ОS – 6 мм. Чувствительность роговицы: ОD – сохранена (более 45 во всех 5 зонах), ОS – отсутствует (0). Мигательный рефлекс: ОD – снижен (при стимуляции справа ранний компонент 9,5 мс, поздний компонент 32,1 мс), ОS – отсутствует (при стимуляции слева ранний и поздний компонент не регистрируется). Ширина глазной щели: ОD = 10 мм (MRD1 = 4 мм, MRD2 = 6 мм, MLD1 = –2 мм, MLD2 = –1 мм), ОS = 9 мм (MRD1 = 4 мм, MRD2 = 5 мм, MLD1 = –4 мм, MLD2 = –1 мм). Длина глазной щели: ОD = 28 мм, ОS = 25 мм.

    По данным денситометрии, общая плотность роговицы слева – 60,8 (рис. 4 а). ОКТ переднего отрезка – неравномерная толщина эпителия (зоны компенсаторного увеличения и резкого уменьшения) с множественными включениями умеренной рефлективности на поверхности (слизь), увеличение рефлективности стромы за счет различной интенсивности помутнений, а также кальцификатов на уровне передних и средних слоев стромы с инвазией в эпителиальные слои, комплекс «Десцеметова мембрана–эпителий» интактен (рис. 4 б). Конфокальная микроскопия роговицы – выраженная десквамация клеток поверхностного эпителиального слоя, инвазия помутнений в крыловидный и базальный слои с полиморфизмом клеточных элементов, нервные волокна субэпителиального нервного сплетения и стромальные нервные волокна не визуализируются, дезорганизация слоев стромы с неравномерным усилением рефлективности (рис. 5 а–г).

    На основании данных анамнеза и клинического исследования установлен диагноз: Поражение тройничного, лицевого, предверно-улиткового нервов слева, нейротрофическая кератопатия, васкуляризированное бельмо роговицы OS с изъязвлением, паралич мимической мускулатуры, оперированный субкомпенсированный паралитический лагофтальм, рубцовая деформация глазной щели, реберного края век OS (состояние после рассечения постоянной медиальной и латеральной тарзорафии), ССГ слева.

    28.10.2020 – проведено оперативное вмешательство в объеме: Прямая невротизация роговицы OS с использованием надглазничного и надблокого нервов с контралатеральной стороны.

    Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Обострений нейротрофического кератита в послеоперационном периоде не наблюдалось. На контрольном осмотре уже спустя 9 месяцев после операции значительно улучшилась прозрачность эпителия роговицы, уменьшилась его шероховатость, наблюдалось сокращение площади и интенсивности помутнений, за счет чего лучше стали визуализироваться новообразованные сосуды и область зрачка в верхнем отделе (рис. 3 з–к). К этому сроку острота зрения увеличилась до 0,06 (н/к); проба Ширмера 1 слева также увеличилась до 27 мм.

    По данным денситометрии роговицы, слева плотность бельма уменьшилась до 24 (рис. 4 в). ОКТ – снижение толщины эпителиального слоя в динамике, уменьшение рефлективности стромы на всех уровнях, за исключением областей кальцификации (рис. 4 г). Конфокальная микроскопия – уменьшилась глубина инвазии помутнений, в толще стромы стали лучше визуализироваться новообразованные сосуды за счет снижения рефлективности стромы, в субэпителиальном слое стали визуализироваться единичные субэпителиальные нервные волокна (рис. 5 д–з).

    На этом благоприятном фоне отпала необходимость в частом посещении офтальмолога, использовании антибактериальных и антисептических препаратов, а кратность инстилляций слезозаместителей и кератопротекторов была сокращена до поддерживающего режима (2–3 раз в сутки).

    Заключение

    Метод микрохирургической прямой невротизации роговицы является патогенетически обоснованным и перспективным в реабилитации пациентов с нейротрофической кератопатией, поскольку обеспечивает:

    а) частичное или полное восстановление чувствительности роговицы, на фоне которой купируются симптомы нейротрофической кератопатии;

    б) улучшение состояния глазной поверхности и слезопродукции, что создает условия для уменьшения объема медикаментозной терапии, при этом отпадает необходимость использования защитных контактных линз;

    в) сокращение площади и интенсивности бельма роговицы;

    г) субъективное улучшение состояния глаза и уменьшение дискомфорта, что позволяет улучшить качество жизни;

    д) стойкую ремиссию нейротрофического кератита, что создает условия для медицинской и социально-трудовой реабилитации всех прооперированных пациентов, а также позволяет сохранить зрение у обратившихся на начальной стадии заболевания.

    Прямая невротизация роговицы должна стать основным методом лечения нейротрофической кератопатии и выполняться на ранних стадиях развития данного заболевания, чтобы не допустить развития тяжелых осложнений.

    

    Информация об авторах

    Марина Борисовна Гущина, к.м.н., научный сотрудник, mbg1411@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1134-8064

    Сергей Борисович Буцан, д.м.н., врач-челюстно-лицевой хирург, sergeibutsan@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4013-8472

    Василиса Юрьевна Сергеева, врач-челюстно-лицевой хирург, vasilisasergeeva@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6568-2549

    Камил Саламович Салихов, врач-челюстно-лицевой хирург, mailforkamil@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1691-9516

    Александр Владимирович Терещенко, д.м.н., профессор, директор Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза», klg@eyekaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Елена Владимировна Ерохина, врач-офтальмолог, erohus82@mail.ru,https://orcid.org/0000-0001-7320-9209

    Станислав Анатольевич Мальков, врач-офтальмолог, IO100434@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0482-8254

    Information about the authors

    Marina B. Gushchina,PhD in Medicine, Research Assistant, mbg1411@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1134-8064

    Sergei B. Butsan, Maxillofacial surgeon, sergeibutsan@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4013-8472

    Vasilisa Yu. Sergeeva, Maxillofacial surgeon, vasilisasergeeva@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6568-2549

    Kamil S. Salikhov, Maxillofacial surgeon, mailforkamil@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1691-9516

    Aleksandr V. Tereshchenko, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Head of Kaluga branch, klg@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Elena V. Erokhina, Ophthalmologist, erohus82@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7320-9209

    Stanislav A. Mal'kov, Ophthalmologist, IO100434@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0482-8254

    Вклад авторов в работу:

    М.Б. Гущина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, написание текста.

    С.Б. Буцан: окончательно утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.Ю. Сергеева: сбор, анализ и обработка материала.

    К.С. Салихов: редактирование.

    А.В. Терещенко: редактирование.

    Е.В. Ерохина: сбор, анализ и обработка материала.

    С.А. Мальков: написание текста.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 09.02.2022

    Переработана: 13.05.2022

    Принята к печати: 25.10.2022

    Originally received: 09.02.2022

    Final revision: 13.05.2022

    Accepted: 25.10.2022

    


Страница источника: 37

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59326
Просмотров: 769







Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica