Результаты хирургического лечения осложненных форм пролиферативной диабетической ретинопатии в условиях управляемой артериальной гипотонии

В современных условиях микроинвазивная витрэктомия — это основной метод хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Наиболее частым интраоперационным осложнением хирургии ПДР является кровотечение в полость стекловидного тела (СТ) [1-3, 6]. Интравитреальное кровотечение развивается из мест склеральных проколов, новообразованных сосудов сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) и пролиферативной фиброваскулярной ткани на поверхности сетчатой оболочки. Наличие крови в витреальной полости затрудняет проведение хирургического вмешательства из-за снижения визуализации деталей глазного дна, удлиняет время операции, вызывает необходимость проведения дополнительных манипуляций, направленных на остановку кровотечения, делает невозможным полное удаление кортикальных слоев СТ и пролиферативной ткани с поверхности сетчатки и значительно увеличивает риск возможных ятрогенных повреждений сетчатки. Кроме того, как следствие у 27-32% пациентов, подвергнутых эндовитреальному хирургическому лечению, возникает послеоперационный гемофтальм [5].

На наш взгляд, перспективным методом снижения кровоточивости тканей в ходе витрэктомии является управляемая артериальная гипотония (УАГ). При УАГ периферическое артериальное давления (АД) под постоянным контролем искусственно понижается до заданного значения и поддерживается на оптимальном уровне в течение необходимого времени, а по истечении временного интервала восстанавливается до исходного уровня [4].

Цельданного исследования — изучение эффективности УАГ как компонента анестезиологического пособия при хирургии осложненных форм ПДР.

Материал и методы

В данное исследование были включены 30 пациентов, оперированных по поводу ПДР, гемофтальма, локальной тракционной отслойки сетчатки. Возраст пациентов составил от 58 до 65 лет, среди них 11 мужчин и 19 женщин. В анамнезе у всех пациентов сахарный диабет II типа на инсулинотерапии в стадии компенсации и субкомпенсации, артериальная гипертензия (АГ) I-II степени. Все пациенты лечились по единой методике: выполнялась микроинвазивная бесшовная витрэктомия (25G). Операция включала удаление измененного стекловидного тела, швартэктомию, мембранэктомию, эндолазерокоагуляцию (ЭЛК) сетчатки. Пациенты были разделены на две равные группы: опытная группа (n=15), в которой операции проводились в условиях УАГ, и контрольная группа (n=15), в которой операции проводились в традиционных условиях. В доступной литературе мы не нашли общепризнанной шкалы оценки степени кровоточивости при проведении витреоретинальных вмешательств. Для оценки состояния операционного поля нами предложена шкала показателей кровоточивости (ШПК) (таб. 1).

Все пациенты оперировались под местной инфильтрационной проводниковой анестезией с центральным потенцированием. До вмешательства проводилась стандартная премедикация за 40 мин до операции: кетарол 0,4 мг/кг, реланиум 0,15-0,2 мг/кг, промедол 0,2 мг/кг. Местная анестезия: 2,5 мл смеси из 0,2 мг/кг наропина и 0,7 мг/кг лидокаина ретробульбарно. В опытной группе проведение УАГ начинали после инъекции местного анестетика. Необходимый уровень среднего артериального давления (САД) определяли перед операцией, ориентируясь на уровень привычного САД. У пациентов в опытной группе перед операцией привычное САД составило 125-130 мм рт.ст., целью являлось поддержание САД на уровне 80-90 мм рт.ст.

Для создания УАГ использовали инфузионный раствор (10 мл 0,1% раствора перлинганита (SCHWARZPHARMA AG) на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида), который вводили внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/мин. При недостаточности эффекта каждые 3-5 мин скорость увеличивали на 20 мкг/мин, но не более 400 мкг/мин. Гемодинамические показатели — САД, ЧСС, сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО) и индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) — регистрировались с помощью «Комплекса аппаратно-программного неинвазивного исследования центральной гемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии» (КАП ЦГосм «Глобус»). В опытной группе после того, как САД достигало заданного уровня, хирург начинал основной этап и оценивал качество операционного поля, используя ШПК. «Идеальным» операционным полем считалось поле с показателями 2-3. Время проведения операции отмерялось с момента установки векорасширителя до момента удаления портов.

Результаты

Длительность хирургического вмешательства в опытной группе составила в среднем 46 мин, в контрольной группе — 65 мин (рис. 1). Средний показатель кровоточивости в опытной группе составил 2,8, а в контрольной группе — 4,13 (рис. 2).

Показатели гемодинамики в опытной группе указывают на достижение необходимых параметров для осуществления методики управляемой гипотонии (таб. 2). В раннем послеоперационном периоде все параметры возвращались к норме в течение 15 мин после прекращения введения гипотензивного агента и не превышали привычные показатели в последующие 6 ч. Осложнений при проведении данной методики не отмечалось.

Обсуждение

В ходе нашего исследования обнаружено, что суммарный показатель кровоточивости в опытной группе составил 45, что на 31% меньше по сравнению с контрольной группой. На 34% уменьшилось среднее время проведения операции. Немаловажным будет добавить, что в опытной группе все операции проводились в один этап, а в контрольной группе в 6 случаях требовалась краткосрочное (5-8 сут.) тампонирование витреальной полости ПФОС, с последующим проведением второго этапа хирургического вмешательства по его удалению. Кроме того, в опытной группе состояние операционного поля позволяло выполнить такие деликатные манипуляции на поверхности сетчатой оболочки, как удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (ЗГМ) и внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ). В контрольной же группе данную манипуляцию в 8 случаях осуществить не удалось. У пациентов опытной группы удалось избежать ятрогенных повреждений сетчатки в ходе операции, по сравнению с 4 случаями в контрольной группе.

На наш взгляд, отрадным фактом является снижение интенсивности взвеси форменных элементов крови в витреальной полости в раннем послеоперационном периоде в опытной группе по сравнению с контрольной, что оказывает влияние на скорость восстановления зрительных функций. Так, в данном исследовании ни у одного пациента опытной группы не отмечен тотальный послеоперационный гемофтальм, по сравнению с 3 случаями в контрольной группе.

Анализируя динамические показатели гемодинамики, можно сделать заключение, что во всех случаях в опытной группе удалось добиться снижения САД на 23% (пациенты, длительно страдающие АГ, имеют нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, и для профилактики развития осложнений уровень САД может быть снижен не более чем на 25-30% ниже привычного). В течение 15 мин после прекращения введения гипотензивного агента все параметры возвращались к норме и не превышали привычных для пациентов параметров в раннем послеоперационном периоде.

Заключение

Нами проведено лечение 30 больных с осложненными формами ПДР. У 15 пациентов опытной группы применялась УАГ как компонент анестезиологического пособия. Для создания УАГ использовали инфузионный раствор (10 мл 0,1% раствора перлинганита (SCHWARZPHARMA AG) на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида), который вводили внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/мин. При недостаточности эффекта каждые 3-5 мин скорость увеличивали на 20 мкг/мин, но не более 400 мкг/мин. Анализ полученных результатов показал снижение суммарной кровоточивости по ШПК в опытной группе на 31% и на 34% уменьшение среднего времени проведения операции. Отмечено снижение интенсивности взвеси форменных элементов крови в витреальной полости в раннем послеоперационном периоде. Следует особо отметить отсутствие общих осложнений при использовании УАГ.

Таким образом, на основании нашего ограниченного клинического опыта (15 пациентов) использования УАГ как компонента анестезиологического пособия при хирургическом лечении осложненных форм ПДР можно сделать заключение о перспективности методики.