Результаты хирургического лечения первичного и рецидивирующего птеригиума с применением амниотической мембраны и двухкомпонентного аутофибринового клея

   Актуальность

   Выбор оптимального способа лечения птеригиума остается актуальным вопросом офтальмохирургии в связи с высокой частотой встречаемости (до 11% в южных регионах России), а также c нередким рецидивированием в первые 3–6 месяцев после оперативного лечения [1]. Частота рецидивов варьирует в различных исследованиях от 2,6 до 10,7% после операции по поводу первичного птеригиума и достигает до 37,5% при хирургии рецидивирующего птеригиума [2–4].

   Пусковым механизмом в патогенезе птеригиума является изменение лимбальных стволовых клеток (ЛСК) с развитием частичной лимбальной недостаточности (ЛН) [5]. Рост фиброваскулярной ткани по поверхности роговицы приводит к снижению зрения, дискомфорту и к косметическому дефекту. Операции при птеригиуме помимо его удаления включают в себя замещение дефекта тканей в области патологически измененного лимба аллогенными или аутологичными тканями.

   Чаще всего для этого используется амниотическая мембрана (АМ) [6].

   На сегодняшний день в клинической практике растет интерес к новым способам фиксации АМ вместо традиционной шовной – применение фибринового клея или обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы, что позволяет сократить продолжительность операции и повысить комфорт пациента в послеоперационном периоде [7–9]. В связи с этим использование разработанного нами и запатентованного двухкомпонентного аутологичного фибринового клея (ДАФК) в оперативном лечении первичного и рецидивирующего птеригиума является перспективным направлением [10, 11].

   В предыдущих публикациях, посвященных лечению птеригиума с применением АМ и ДАФК, мы отмечали следующие преимущества нашего способа фиксации в раннем послеоперационном периоде: уменьшение ощущения дискомфорта, сокращение периода реабилитации пациентов и отсутствие рецидивов в течение 6 месяцев [12]. Таким образом, дальнейшее изучение нашего метода хирургического лечения птеригиума в отдаленные сроки, а также его эффективности при лечении рецидивирующего птеригиума является перспективным и актуальным.

   Цель

   Сравнить результаты хирургического лечения первичного и рецидивирующего птеригиума с использованием ДАФК и швов для фиксации АМ.

   Материал и методы

   В исследование было включено 35 пациентов (35 глаз). Все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (21 глаз) – пациенты с первичным птеригиумом, 2-я группа (14 глаз) – пациенты с рецидивирующим птеригиумом. В каждой из групп пациенты были разделены в зависимости от способа фиксации АМ на подгруппы: а – с помощью швов и б – ДАФК.

   Всем пациентам выполнялась биомикроскопия на щелевой лампе для определения стадии птеригиума и оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента на приборе OptoVue RTVue-100 (США).

   Выполнялись линейные сканы в горизонтальной плоскости в режимах Cornea Line и Cornea Cross Line. На снимках ОКТ оценивали изменение кривизны глазного яблока в области птеригиума и степень нарастания птеригиума.

   В изучаемых группах проводился анализ затраченного на оперативное вмешательство времени.

   На всех контрольных осмотрах (1, 3, 7, 14-е сутки, через 1, 3, 6, 12, 18 месяцев после операции) пациентам выполнялась фоторегистрация и ОКТ переднего сегмента глаза. С помощью баллов визуальной аналоговой шкалы боли (от 0 до 10 баллов, где 0 баллов – минимальный дискомфорт, 10 баллов – максимальный дискомфорт) оценивалось наличие у пациентов субъективных симптомов (боль, ощущение инородного тела, зуд, слезотечение) и анализировалась длительность реабилитационного периода [13].

   В исследуемых группах оценивали сроки полной эпителизации путем окрашивания конъюнктивы и роговицы раствором 1% флуоресцеина.

   В течение 18 месяцев после проведенного лечения отслеживали возникновение рецидива птеригиума в обеих группах.

   Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.0.9 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). При числе исследуемых менее 50 анализ количественных показателей на предмет соответствия нормальному распределению проводился с помощью критерия Шапиро – Уилка. Сравнения в группах по количественному показателю при условии нормального распределения данных выполнялось с помощью t-критерия Уэлча, при отсутствии нормального распределения – с помощью U-критерия Манна – Уитни. Уровень статистической значимости: p<0,05.

   Результаты

   При биомикроскопии до хирургического вмешательства у пациентов в обеих группах наблюдалось васкуляризованное нарастание конъюнктивы на роговицу с носовой стороны: у большинства пациентов (23 случая) нарастание переходило зону лимба и достигало середины расстояния между лимбом и проекцией края зрачка (птеригиум II стадии), в 7 случаях нарастание определялось в области лимба (птеригиум I стадии), у 5 пациентов головка птеригиума находилась у края проекции зрачка (птеригиум III стадии).

   Данные, полученные при биомикроскопии на контрольных осмотрах, приведены в таблице 1. Все пациенты, которым выполнялось хирургическое вмешательство с фиксацией АМ с помощью ДАФК, отмечали более комфортное течение послеоперационного периода.
   На рисунке 1 представлены фотографии глаза пациента 1а группы. До оперативного вмешательства в меридиане с 8 до 10 часов условного циферблата определяется полупрозрачное васкуляризованное нарастание конъюнктивы, достигающее зрачка (птеригиум III стадии) (рис. 1 а). На 1-е и 7-е сутки определяется гипосфагма и поверхностная инъекция глазного яблока, АМ фиксирована с помощью швов (рис. 1 б, в). Через 18 месяцев после операции наблюдается рецидив роста птеригиума в виде полупрозрачного васкуляризованного нарастания конъюнктивы, переходящего зону лимба в меридиане с 8 до 9 часов условного циферблата (рис. 1 г).

   На рисунке 2 представлены фотографии переднего сегмента глаза пациента 1б группы. До операции в меридиане с 8 до 11 часов условного циферблата определяется полупрозрачное васкуляризованное нарастание конъюнктивы, достигающее середины расстояния между лимбом и проекцией края зрачка (птеригиум II стадии) (рис. 2 а). После хирургии с использованием ДАФК на 1-е сутки определяется послеоперационная инъекция глазного яблока, с 8 до 10 часов условного циферблата в области лимба адаптированный трансплантат АМ (рис. 2 б). Начиная с 7-го дня наблюдается лизис АМ, границы ее нечеткие, трансплантат фиксирован с помощью ДАФК (рис. 2 в). Начиная с 14 суток после операции и далее биомикроскопическая картина без особенностей (рис. 2 г). На рисунке 2 д представлена фотография глазной поверхности через 18 месяцев после операции, повторного роста птеригиума не наблюдается.

   При выполнении ОКТ переднего сегмента глаза в режиме Сornea Line у всех пациентов до операции определялась деформация профиля лимбальной зоны и роговицы за счет неоднородного образования высокой или средней рефлективности, внедряющегося между эпителием роговицы и стромой (рис. 3 а). На 1-е сутки после операции у всех пациентов в лимбальной зоне определялся гиперрефлективный сигнал от АМ, прилежавшей к строме роговицы. В группах 1б и 2б на 1-е сутки мы также наблюдали участки меньшей рефлективности (остатки фибрина) под АМ, амнион полностью прилежал к строме роговицы, роговица покрыта мягкой контактной линзой (четкий линейный гипорефлективный контур на поверхности глазного яблока) (рис. 3 б).

   Начиная с 7 суток и далее мы наблюдали постепенное истончение субэпителиального гиперрефлективного образования (АМ), что свидетельствовало о тенденции амниона к лизису у пациентов во всех группах (рис. 3 в).

   Через 3 месяца после операции и далее на снимках ОКТ мы не наблюдали роста образования (гиперрефлективного сигнала в бывшем ложе птеригиума).

   При сравнительном анализе длительности операции нами были выявлены статистически значимые различия между группами у пациентов с первичным и рецидивирующим птеригиумом (p=0,023 и p=0,004 соответственно) (табл. 2).

   При оценке показателя «боль» у пациентов с первичным птеригиумом статистически значимые различия были выявлены на 1-е (р=0,01) сутки после операции, на 3-и (p=0,18), 7-е (p=0,102) и 14-е сутки (p=0,82) после операции различия между группами не определялись. При анализе показателей «ощущение инородного тела» была выявлена статистически значимая разница на 1-е (p=0,007), 3-и (p=0,041) и 7-е (p=0,007) сутки, к 14-м суткам (p=0,616) после оперативного вмешательства различия не определялись.

   При анализе показателей «зуд» в группе с первичным птеригиумом также была выявлена статистически значимая разница на 1-е (p=0,005), 3-и (p=0,032) и 7-е (p=0,003) сутки, к 14-м суткам (p=0,616) после проведения операции статистически значимые различия не определялись.

   При оценке показателя «слезотечение» статистически значимые различия не были получены на всех контрольных осмотрах.

   При оценке субъективных симптомов у пациентов с рецидивирующим птеригиумом не было выявлено статистически значимых различий на протяжении всего периода контрольных осмотров.

   При оценке показателя «длительность реабилитации» в группе пациентов с первичным и рецидивирующим птеригиумом нами были выявлены статистически значимые значения между исследуемыми группами (p=0,033, p=0,04 соответственно) (табл. 3).

   При анализе длительности эпителизации у пациентов с первичным и рецидивирующим птеригиумом мы выявили статистически значимую разницу (p=0,002 и p=0,014 соответственно), средние сроки полной эпителизации в обеих группах представлены в таблице 4.

   На рисунке 4 представлены фото глазной поверхности пациента 1б группы при окрашивании раствором флуоресцеина в динамике: на 3-е сутки после операции (рис. 4 а) определяется участок деэпителизации в области АМ и конъюнктивы с носовой части, на 7-е сутки (рис. 4 б) наблюдается полная эпителизация.

   На рисунке 5 представлены фото глазной поверхности пациента 2а группы при окрашивании раствором флуоресцеина в динамике: на 1-е сутки определяется полное прокрашивание АМ и конъюнктивы с носовой части (рис. 5 а), на 7-е сутки (рис. 5 б) частичное прокрашивание конъюнктивы и роговицы в месте вмешательства, на 14-е сутки после операции (рис. 5 в) наблюдается мелкоточечное прокрашивание роговицы в месте оперативного вмешательства (эпителиопатия), а также прокрашивание конъюнктивы в области швов. Спустя 3 недели после операции мы наблюдаем задержку красителя в области швов (рис. 5 г).

   В течение 18 месяцев после выполнения оперативного вмешательства нами был зафиксирован один случай повторного роста птеригиума в группе пациентов с рецидивирующим птеригиумом после хирургического лечения с использованием шовного материала.

   Заключение

   Фиксация АМ с помощью разработанного ДАФК при хирургическом лечении первичного и рецидивирующего птеригиума обеспечивает сокращение времени оперативного вмешательства и послеоперационного периода, более комфортное его течение, а также ускорение эпителизации.

   В течение 18 месяцев после операции был зафиксирован один случай рецидивирования птеригиума при использовании шовного материала в группе рецидивирующего птеригиума.

   Данные результаты позволяют делать выбор в пользу фиксации АМ с помощью ДАФК у пациентов с первичным и рецидивирующим птеригиумом.
  Информация об авторах

   Юлия Вячеславовна Козлова, клинический ординатор, yulyakozlova98@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1942-1756

   Сергей Викторович Чурашов, д.м.н., профессор кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, churashoff@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1197-9237

   Алексей Николаевич Куликов, д.м.н., профессор, начальник кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, alexey.kulikov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5274-6993

   Илья Олегович Гаврилюк, к.м.н., врач-офтальмолог, iluaayaks@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-0932-2818

   Анна Юрьевна Малафеева, к.м.н., врач-офтальмолог, anutka. kuznetsova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9957-1804

   Information about the authors

   Yulya V. Kozlova, Clinical resident, yulyakozlova98@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1942-1756

   Sergei V. Churashov, Doctor of Sciences in Medicine, Professor of Ophthalmology Department, churashoff@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1197-9237

   Alexey N. Kulikov, Doctor of Sciences in Medicine, Head of Ophthalmology Department, alexey.kulikov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5274-6993

   Ilya O. Gavrilyuk, PhD in Medicine, Ophthalmologist, iluaayaks@gmail. com, https://orcid.org/0000-0003-0932-2818

   Anna Yu. Malafeeva, PhD in Medicine Ophthalmologist, anutka. kuznetsova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9957-1804

   Вклад авторов в работу:

   Ю.В. Козлова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание и редактирование текста, статистическая обработка данных, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

   С.В. Чурашов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, анализ и обработка материала, редактирование текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

   А.Н. Куликов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, анализ и обработка материала, редактирование текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

   И.О. Гаврилюк: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала.

   А.Ю. Малафеева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала.

   Authors’ contribution:

   Yu.V. Kozlova: significant contribution to the concept and design of the work, analysis and processing of material, editing, final approval of the version to be published.

   S.V. Churashov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, editing, final approval of the version to be published.

   A.N. Kulikov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, editing, final approval of the version to be published.

   I.O. Gavrilyuk: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material.

   A.Yu. Malafeeva: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material.

   Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

   Конфликт интересов: Отсутствует

   Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

   Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

   Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

   Conflict of interest: There is no conflict of interest.

   Поступила: 21.08.2023

   Переработана: 12.10.2023

   Принята к печати: 22.04.2024

   Originally received: 21.08.2023

   Final revision: 12.10.2023

   Accepted: 22.04.2024