Результаты хирургического лечения рецидивирующих макулярных разрывов

    Актуальность

    Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) – приобретенное заболевание, приводящее к снижению центрального зрения у лиц пожилого возраста. Распространенность ИМР среди населения варьирует от 0,14 до 0,7 % [11, 15, 17], среди пожилых людей 3 % [2], но у лиц старше 65 лет частота может увеличивается в 10 раз [1].

    Современные методы витреоретинальной хирургии обеспечивают высокую частоту анатомического закрытия ИМР (более 90 %), которые состоят из эндовитреального вмешательства в сочетании с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки и последующей тампонадой витреальной полости газом [6, 18, 19, 22].

    При первичном хирургическом лечении ИМР может не закрыться из-за различных факторов, в том числе стойких витреоретинальных и эпиретинальных тракций, длительности заболевания, недостаточной газовой тампонады, большого диаметра разрыва, миопии высокой степени [4, 8, 13, 16]. После закрытия макулярный разрыв вновь может открыться примерно в 3,3–9,2 % случаев. При больших разрывах эффективность стандартного оперативного лечения существенно снижается и сохраняется большая вероятность незакрытия ИМР после первичной операции [5, 9, 10, 20, 21].

    Частота ИМР 3-й и 4-й стадий, по данным разных авторов, варьирует от 86 до 93 % [12, 14].

    В настоящее время существует несколько способов повторного хирургического лечения ИМР, направленных на восстановления контура центральной ямки сетчатки. Проблема повторного закрытия макулярного разрыва на сегодняшний день является достаточно актуальной, поэтому мы решили на собственном клиническом материале оценить результаты хирургического лечения рецидивирующих макулярных разрывов.

    Цель

    Анализ функциональных и анатомических результатов хирургического лечения рецидивирующих ИМР методом сближения краев разрыва и повторной силиконовой тампонадой.

    Материал и методы

    Проведен анализ результатов хирургического лечения 8 пациентов (8 глаз) с рецидивирующими ИМР. Среди пациентов был один мужчина и 7 женщин. У 6 пациентов возраст варьировал от 60 до 69 лет, два пациента были старше 70 лет. До оперативного лечения в одном из 8 случаев была выявлена возрастная макулодистрофия, у 2 пациентов отмечалась артифакия, и в 5 случаях ИМР сочетался с начальной возрастной катарактой.

    У всех пациентов ИМР соответствовал 3–4-й стадии. Сроки заболевания варьировали от 6 месяцев до 1 года. Диаметр разрыва до операции варьировал от 420 до 852 мкм (в среднем 670 ± 135 мкм). Острота зрения до хирургического лечения составила от 0,005 до 0,15 (в среднем 0,06 ± 0,05).

    При первичном хирургическом лечении выполнялось эндовитреальное вмешательство, которое заключалось в проведении трехпортовой 25G витрэктомии (Constellation) с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). Затем, после окрашивания раствором Membrane Dual Blue, удалялась ВПМ сетчатки. Следует отметить, что ее удаление и использование красителей вызывает множество разногласий. Так, некоторые авторы считают, что пилинг ВПМ с помощью красителей может отрицательно влиять на функциональный результат после хирургического лечения [7].

    Другие авторы, напротив, оценивая влияние красителя, никаких различий или признаков токсичности не наблюдали, визуальные функции и макулярная морфология улучшились у всех пациентов как с использованием красителей, так и без них [8].

    После удаления ВПМ витреальную полость заполняли воздухом, закрытие ИМР проводилось с помощью металлической канюли методом пассивной аспирации, добиваясь максимального сближения краев разрыва [3]. В дальнейшем проводилась тампонада полости глаза легким силиконом (Oxane 5700).

    При рецидивах ИМР во всех случаях повторное хирургическое лечение проводилось через 1 месяц после первичной операции. Выполнялось удаление силикона и повторное сближение краев разрыва методом пассивной аспирации с дальнейшей тампонадой силиконом 5700. Силикон удаляли через 1–2 месяца после повторного хирургического лечения.

    После операции пациенты получали противовоспалительную («Окомистин», «Офтан дексаметазон», «Индоколлир» по 2 капли 4 раза в день) и антибактериальную терапию («Тобрекс» 2 капли 4 раза в день). Всем пациентам проводился динамический мониторинг показателей визометрии. Состояние переднего отрезка глаза оценивалось с помощью щелевой лампы, осмотр глазного дна проводился непрямым бинокулярным офтальмоскопом (Heine, Omega 200, Германия) и бесконтактной линзой 90 дптр. Анатомические результаты операции оценивались с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) – Cirrus HD – OCT 400, Stratus OCT– 300, Carl Zeiss, Германия. Критерием оценки являлось закрытие макулярного разрыва с восстановлением контура центральной ямки сетчатки.

    Большинство пациентов были обследованы через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операции. Остроту зрения и уровень внутриглазного давления (ВГД) измеряли при каждом посещении, а ОКТ проводили после оперативного лечения и через 12 месяцев.

    Результаты и обсуждение

    Операционных и послеоперационных осложнений не было ни в одном случае.

    После первичной операции у всех 8 пациентов отмечалось уменьшение макулярных разрывов, диаметр которых варьировал от 150 до 501 мкм (в среднем 249 ± 132), острота зрения улучшилась и составила 0,01–0,4 (в среднем 0,12 ± 0,12).

    После повторного хирургического лечения в 7 из 8 случаев на первые сутки отмечалось полное закрытие макулярного разрыва. В одном случае разрыв не закрылся, после удаления силикона его диаметр составил 501 мкм, заболевание сочеталось с возрастной макулодистрофией. Уровень ВГД на первые сутки и при выписке был в пределах нормы.

    При осмотре пациентов через один год в 7 случаях разрыв оставался закрытым, у одного пациента разрыв сохранялся открытым. Показатели диаметра разрыва не отличались от данных, полученных на первые сутки после повторного хирургического лечения. Повышение данных визометрии отмечалось у 7 пациентов, которые в среднем составили 0,15 ± 0,14.

    Заключение

    Таким образом, проведение повторного сближения краев макулярного разрыва с последующей силиконовой тампонадой при лечении рецидивирующих ИМР позволило достичь полного сопоставления краев у 7 из 8 пациентов, что составило 87 %. В 7 случаях был достигнут положительный функциональный результат в виде повышения остроты зрения до 0,15 ± 0,14. У одного пациента, по данным ОКТ, через 12 месяцев отмечалось уменьшение диаметра макулярного разрыва, поэтому острота зрения осталась без изменений.