![Рис. Стандартный объем резекции/складки (сплошные линии) и рецессии (пунктирные линии) согласно схемам дозирования Parks [22], Wright [30], Coats, Olitsky [10], Э.С. Аветисова и Х.М. Махкамовой [1], средние расчетные данные при дозировании по схеме STRABO [4]](https://eyepress.ru/small/0006737/40597p01.jpg "Рис. Стандартный объем резекции/складки (сплошные линии) и рецессии (пунктирные линии) согласно схемам дозирования Parks [22], Wright [30], Coats, Olitsky [10], Э.С. Аветисова и Х.М. Махкамовой [1], средние расчетные данные при дозировании по схеме STRABO [4]")
Рис. Стандартный объем резекции/складки (сплошные линии) и рецессии (пунктирные линии) согласно схемам дозирования Parks [22], Wright [30], Coats, Olitsky [10], Э.С. Аветисова и Х.М. Махкамовой [1], средние расчетные данные при дозировании по схеме STRABO [4]
Таблица Характеристика наблюдаемых пациентов
Существуют различные схемы дозирования хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах в зависимости от угла девиации при неаккомодационном косоглазии. В России операцию обычно выполняют на внутренней и наружной прямых мышцах одного глаза с использованием схемы дозирования, предложенной Э.С. Аветисовым и Х.М. Махкамовой [1]. В соответствии с данной схемой при любых углах косоглазия выполняют рецессию внутренней прямой мышцы на 4 мм от места ее прикрепления, а величина резекции зависит от угла косоглазия и варьирует от 4 до 9 мм. За рубежом широко используется схема Parks [11, 22, 28], которая также определяет объем рецессии и резекции, исходя только из объективного угла косоглазия. Ни вышеназванные, ни иные общеизвестные схемы [10, 25, 30] не учитывают другие индивидуальные параметры глаз пациента.
В клиническом объединении «Ясный Взор» с 2009 г. используется схема дозирования «СТРАБО» (схема индивидуального компьютерного моделирования хирургического вмешательства при горизонтальном косоглазии), реализованная в виде компьютерной программы (доступна в Интернете по адресу: http://strabism.org) [4, 5]. Эта схема для расчета объема операции использует не только объективный угол косоглазия, но и ряд других параметров.
Цель
Оценить результаты вмешательств на глазодвигательных мышцах, выполненных в соответствии с индивидуальной схемой дозирования «СТРАБО» у детей со сходящимся неаккомодационным содружественным косоглазием.
Материал и методы
В исследование сплошным методом были включены дети со сходящимся содружественным неаккомодационным косоглазием, оперированные в Клиническом объединении «Ясный Взор» в период с июня 2013 г. по март 2017 г. двумя хирургами – авторами статьи (Азнаурян И.Э., Баласанян В.О.).
Критериями включения были возраст детей от 2 до 14 лет, угол косоглазия от 9° до 30°, острота зрения с коррекцией хуже видящего глаза не ниже 0,2, одновременный или альтернирующий характер зрения на четырехточечном тесте, гиперметропия до 6,0 дптр, астигматизм менее 3,0 дптр.
Критерии исключения: миопия, ранее проведенные операции по поводу косоглазия, синдромы «А», «V» и «X», вертикальное косоглазие свыше 4°, серьезная сопутствующая глазная и соматическая патология.
Предоперационное обследование пациентов включало визометрию, рефрактометрию, офтальмометрию, эхобиометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, а также определение объективного угла косоглазия на синоптофоре и по Гиршбергу, исследование подвижности глазных яблок, характера зрения на четырехточечном тесте.
Хирургическое вмешательство всем детям выполняли в течение 1-2 лет с момента выявления косоглазия после плеопто-ортоптического лечения. Первым этапом всегда оперировали один глаз (постоянно косящий или реже фиксирующий). Применяли типичную рецессию внутренней прямой мышцы с ослабляющей целью [1, 12]. В качестве усиливающей проводилась операция – складка наружной прямой мышцы, являющаяся по сути альтернативным вариантом резекции [6, 9, 19-21, 24, 29].
Дозирование операций рассчитывали по программе «СТРАБО», которая наряду с объективным углом косоглазия учитывает длину переднезадней оси глаза, величину рефракции (по сфероэквиваленту) и межзрачковое расстояние. Программа «СТРАБО» предусматривает возможность уменьшения величины рецессии на 0,5-1,0 мм в случае нестандартного (удаленного на 0,5-1,0 мм от лимба) места прикрепления внутренней прямой мышцы. Измерение складки наружной прямой мышцы производили от линии прикрепления сухожильных волокон к склере.
В тех случаях, когда расчет по программе «СТРАБО» предусматривал проведение операции в два этапа, вторая операция выполнялась на другом глазу не ранее 6 мес. после первого вмешательства. При этом расчет операции производился аналогично первому этапу.
Положение глаз оценивали через 12 мес. после последней операции и его считали правильным в случае отсутствия девиации при определении ее по Гиршбергу и остаточной положительной девиации на синоптофоре не свыше 6°. Гипоэффект определяли как наличие видимой остаточной девиации по Гиршбергу и девиации более 6° на синоптофоре. Гиперэффектом считали объективную отрицательную девиацию более 3° на синоптофоре.
Точным прогнозом индивидуальной системы дозирования считали соответствие угла, полученного после операции, расчетному углу по программе «СТРАБО» с допустимым отклонением не свыше ±5° при наличии слияния на синоптофоре, и ±7° в случае отсутствия слияния.
В предоперационном и послеоперационном периоде все дети получали ортоптическое, плеоптическое и диплоптическое лечение по показаниям.
Статистическую обработку материала проводили с использованием программ Excel (Microsoft) и R. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Поскольку количественные данные в большинстве своем не имели нормального распределения, все данные представлены в формате: медиана (интерквартильный размах). Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью точного критерия Фишера. Различия считали статистически достоверными при P<0,05.
Результаты
В анализ были включены 57 чел. (26 девочек, 31 мальчик) в возрасте от 3 до 13 лет, оперированные впервые. Косоглазие у всех пациентов было приобретенным в возрасте от одного года до 4 лет.
Угол девиации на синоптофоре варьировал от 10° до 30°, в том числе у 15 пациентов составлял 10-15°, у 18 чел. – 16-20°, у 13 – 21-25° и у 11 – 26-30°. Подробная характеристика пациентов представлена в табл.
Как видно из табл., медианный возраст пациентов на момент операции составлял 5 лет, что является прогностически благоприятным признаком. Неаккомодационный характер косоглазия подтверждался близкими величинами угла косоглазия с коррекцией и без коррекции. В очковой коррекции нуждались 44 ребенка. В соответствии с критериями включения острота зрения с коррекцией составляла от 0,2 до 1,0, анизометропия не превышала 3,0 дптр. Почти у половины пациентов (26 детей, 46%) слияние на синоптофоре отсутствовало.
Всем пациентам проведено хирургическое лечение на одном глазу (постоянно косящем или реже фиксирующем). Согласно расчетам схемы «СТРАБО» у 17 пациентов (30%) предполагалось проведение второго этапа, однако у 11 из них (19%) уже после первого этапа удалось добиться достаточного эффекта (все эти дети были оперированы в возрасте до 4 лет). У оставшихся 6 пациентов (11%) второй этап был проведен и обеспечил получение планируемого результата.
Согласно расчетам схемы дозирования «СТРАБО» в большинстве случаев объем рецессии составлял 4 мм и лишь при малых углах косоглазия (до 15°) в 6 случаях был равен 3 мм. Рецессия в 3 мм также проводилась в одном случае у пациента с углом косоглазия 22° из-за выявленных в ходе операции особенностей анатомического места прикрепления мышцы. Объем складки наружной прямой мышцы составлял от 5 до 8 мм в зависимости от величины исправляемого косоглазия.
По результатам операции неточный прогноз схемы дозирования «СТРАБО» имел место только в одном случае, где при отсутствии слияния полученное отклонение от расчетной величины составило 9°. В других 25 случаях с отсутствием слияния отклонение не превышало допустимых 7°, в том числе было менее 5° у 5 пациентов. При наличии слияния прогноз был более точным: отклонение было в пределах допустимых 5° во всех 30 случаях, в том числе не превышало 3° у 23 детей.
Эффект хирургического вмешательства в послеоперационном периоде подкреплялся ортопто-диплоптическим лечением, направленным на восстановление слияния. В итоге устойчивое бинокулярное зрение было получено через 3 мес. у 25 детей, через 6 мес. у 46, и через 9 мес. у всех 57 детей.
Правильное положение глаз через 12 мес. достигнуто у всех 57 детей. Внеплановых хирургических вмешательств не потребовалось ни в одном случае. Подвижность глазодвигательных мышц у всех детей была в полном объеме.
Обсуждение
Отечественными и зарубежными офтальмологами предложено несколько разновидностей эмпирических таблиц для дозирования ослабляющих и усиливающих операций на глазодвигательных мышцах при сходящемся содружественном косоглазии у детей [1, 2, 7, 10, 12, 22, 23, 30], однако до настоящего времени не выработано единой схемы дозирования.
Все предложенные схемы дозирования исходят только из величины объективного угла косоглазия, на основе которого рассчитывается объем рецессии и резекции/складки [2, 28]. Подробная характеристика некоторых распространенных схем представлена нарис. Следует отметить, что некоторые схемы дозирования ограничивались углами не свыше 26,5° (50 PD) [1, 10]. Особняком стоит схема, представленная в исследовании Polling [25], которая ниже рассмотрена отдельно.
Из данных, представленных на рис.,видно, что объем рецессии медиальной прямой мышцы в схемах Parks и Wright мало отличается, составляет от 3 до 7 мм при углах косоглазия от 8,5° до 31° (15-60 PD). По Coats, Olitsky объем вмешательства соответствует схемам Parks и Wright до 26,5° (50 PD). При угле косоглазия более 26,5° (50 PD) Coats, Olitsky предлагают использовать другую методику вмешательства. По схеме, предложенной Э.С. Аветисовым и Х.М. Махкамовой, объем рецессии одинаковый при всех углах косоглазия.
В отношении резекции/складки наружной прямой мышцы различия схем Parks [22], Coats, Olitsky [10] и Э.С. Аветисова, Х.М. Махкамовой [1] не столь существенны: объем резекции равномерно увеличивается по мере увеличения угла косоглазия. Схема Wright [30] отличается от остальных меньшим объемом операции, особенно при углах свыше 16,5° (30 PD), где разница составляет от 1,5 до 3 мм. Схема Э.С. Аветисова и Х.М. Махкамовой [1] включает только углы от 10 до 25°, при угле 30° вторым этапом проводится операция на втором глазу – рецессия 4 мм.
Выполнить прямое сравнение «СТРАБО» с указанными схемами дозирования не представляется возможным, поскольку в каждом конкретном случае проводилось построение индивидуальной модели зрительной системы и определение объема дозирования операции. Тем не менее, на рис.также приведены средние данные расчета схемы «СТРАБО». Рецессия, выполняемая по «СТРАБО», имеет существенно меньший объем, особенно при углах косоглазия свыше 20°. В то же время объем резекции /складки при таких углах примерно соответствовал усредненным значениям других схем, но был существенно большим при малых углах косоглазия (8,5°-14°).
Особняком стоит схема Polling [25], которая предлагает суммарное дозирование указанных операций из расчета угла косоглазия в градусах, деленного на 1,6, что соответствует 6,25 мм на 10° (с равным распределением по 3,125 мм на каждую операцию). В результате, при больших углах выполняется очень большая рецессия (до 7,5 мм при максимально допустимом в этой работе угле 24°), а объемы рецессии и резекции всегда одинаковы в отличие от всех остальных схем, включая «СТРАБО».
Указанные расхождения говорят о достаточной сложности дозирования в силу большой индивидуальной вариабельности эффекта вмешательства, что вынуждает хирургов на основе собственного клинического опыта вносить необходимые поправки при дозировании операции [8].
Согласно результатам настоящей работы универсальная схема дозирования «СТРАБО» существенно повышает точность расчетов параметров операции при сходящемся содружественном неаккомодационном косоглазии. Это обеспечивается за счет построения в каждом конкретном случае компьютерной модели зрительной системы, включающей, наряду с объективным углом косоглазия, такие параметры, как длина переднезадней оси, рефракция (по сфероэквиваленту) и межзрачковое расстояние.
Для оценки эффективности схемы «СТРАБО» было проведено сравнение результатов хирургических вмешательств, выполненных с использованием различных схем дозирования, по важнейшему критерию – необходимости внеплановых повторных вмешательств. По данным детального исследования Leffler C.T., Vaziri K., Schwartz S.G. et al. [17] частота повторных вмешательств после монолатеральной рецессии-резекции в клиниках США в 2007-2013 гг. у детей и взрослых составила суммарно 6,7% (сходную частоту 7,7% давала и операция билатеральной рецессии внутренней прямой мышцы). В работе Huston P.A., Hoover D.L. [13] частота повторных операций (с учетом отказов родителей от операции) была 8,0-8,1% (достоверно выше, чем в настоящем исследовании, P=0,023). Имеется также «казуистическое» сообщение, где частота повторных вмешательств составила 60,8% [15]. В других работах приводятся только суммарные данные о повторных операциях после моно- и билатеральных вмешательств, которые варьируют от 6,72% [26] до 17,1% [16] и 22,8% [14]. Исходя из данных Leffler C.T., Vaziri K., Schwartz S.G. et al. [17] о сходной частоте повторных операций после моно- и билатеральных вмешательств, можно полагать, что по этому критерию операции с использованием схемы «СТРАБО» дают результаты не уступающие, а в большинстве случаев превосходящие результаты операций, выполняемых с использованием других существующих схем дозирования.
Важным клиническим фактором, обусловливающим исход вмешательства, является возраст выполнения первой операции. В настоящем исследовании в 24 случаях (42%) этот возраст был сравнительно высоким (6-13 лет). Несмотря на это благодаря использованию схемы «СТРАБО» удалось получить хорошие результаты, даже превосходящие по точности прогноза результаты исследований, в которых детей оперировали в существенно более молодом возрасте [8, 18, 25].
С целью большей точности сравнения в исследование были включены только пациенты с углом косоглазия не свыше 30°, так как при больших углах часто имеет место вертикальное косоглазие ≥5°, которое после первого этапа операции может увеличиваться, что может отражаться на точности планируемого результата.
Заключение
Таким образом, индивидуальная схема дозирования «СТРАБО» обеспечивает точное прогнозирование эффекта операции рецессии-резекции (складки) при сходящемся содружественном неаккомодационном косоглазии у детей (при выполнении вмешательства опытным хирургом с использованием современных технологий) и может быть рекомендована для широкого клинического использования. Конфликт интересов: Азнаурян И.Э. является владельцем коммерческой программы «СТРАБО». Остальные авторы не имеют финансовых или имущественных интересов в упомянутых материале и методах.
Сведения об авторах:
Азнаурян Игорь Эрикович – докт. мед. наук, академик АМТН РФ, руководитель Клинического объединения «Центр охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор».
Шпак Александр Анатольевич – докт. мед. наук, профессор, зав. отделом клинико-функциональной диагностики ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Баласанян Виктория Олеговна – канд. мед. наук, зам. руководителя Клинического объединения «Центр охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор».
Узуев Магомед Исаевич – врач-офтальмолог Клинического объединения «Центр охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор»
