На сегодняшний день вопрос о целесообразности раннего хирургического вмешательства при врожденных катарактах большинством офтальмологов решен положительно [5, 11-12, 16, 21, 25]. Доказано, что удаление катаракты у детей в раннем возрасте безопасно, не оказывает существенного влияния на последующий рост глазного яблока, способствует нормальному умственному и психофизическому развитию ребенка, положительно влияет на дальнейшую социальную адаптацию [2, 13, 26].
Цель работы — проанализировать результаты хирургии врожденных катаракт и коррекции афакии у детей раннего возраста, накопленных на протяжении 30 лет в Уфимском НИИ глазных болезней.
Материал и методы
Рис. 1. Ребенок М., 3 мес. Двусторонняя врожденная катаракта (до операции)
Рис. 2. Ребенок М., 3 мес. Двусторонняя врожденная катаракта (через 7 дней после операции на правом глазу и через 3 дня после операции на левом глазу с имплантацией гибкой ИОЛ)
Проводили лечение врожденной катаракты следующими методами: эпикератофакия, контактная коррекция афакии высокогидрофильными мягкими линзами (287 детей), интраокулярная коррекция (127 операций первичной имплантации ИОЛ и 51 — вторичная имплантация), LASIK для коррекции остаточной аметропии с артифакией (в возрасте 10-17 лет).
Отдаленные сроки наблюдения — от 1 года до 30 лет.
Результаты и обсуждение
Выбор метода коррекции афакии (хирургический, оптический) у детей раннего возраста в каждом конкретном случае индивидуален. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки [7, 10, 27]. Так, экстраокулярный характер вмешательства — метод эпикератофакии, обладая свойствами безопасности, обратимости и управления рефракционным эффектом, получил ограниченное распространение из-за длительного срока приживления и восстановления прозрачности трансплантата, высокого риска его помутнения, малого диапазона преломляющей силы и размера биолинзы, а также недостаточной точности прогноза рефракционного результата, поздней стабилизации рефракционных и зрительных функций [6, 20].
Коррекция афакии высокогидрофильными мягкими контактными линзами в раннем послеоперационном периоде [28] или непосредственно в конце операции [8, 18] в сочетании с интенсивным плеоптическим лечением позволила получить высокие функциональные результаты в хирургии врожденных катаракт. Несомненным преимуществом контактной коррекции является возможность моделирования рефракционного эффекта. Однако, помимо общеизвестных отрицательных сторон контактной коррекции (микротравмы, развитие инфекционных осложнений, формирование непереносимости), у детей раннего возраста существует проблема соблюдения непрерывности коррекции. Если в течение первых 2 мес. после операции из 287 детей только в 70% случаев родители ежедневно надевали контактную линзу, то уже спустя 3-6 мес. более 50% переставали ею пользоваться, а через 1-3 года процент отказавшихся от контактной линзы возрастал до 82,5% [15]. В то же время некорригированная афакия у грудных детей по оптическому эффекту приравнивается к неоперированной врожденной катаракте, так как в обоих случаях быстро развивается устойчивая амблиопия.
Интраокулярная коррекция — инвазивный метод, обладает свойством соблюдения непрерывности коррекции, но, учитывая предстоящий рост глазного яблока, не удовлетворяет требованию изменения рефракции (если не принимать во внимание возможность последующей докоррекции или замены ИОЛ). Одним из важных вопросов хирургии врожденных катаракт у детей является выбор между первичной или вторичной имплантацией ИОЛ. За период с 1997 по 2004 гг. интраокулярная коррекция была выполнена 126 детям (178 глаз) в возрасте от 6 мес. до 7 лет (127 операций первичной имплантации ИОЛ после аспирации врожденной катаракты и 51 — вторичная имплантация ИОЛ). Сравнение результатов обоих методов оперативного вмешательства показало следующее [14, 27]: при вторичной им-плантации ИОЛ в 87,5% случаев возникает необходимость рассечения иридокапсулярных спаек; из-за формирования круговых задних синехий после первой операции и отсутствия возможности разделения капсульных листков в ходе второй операции, фиксация ИОЛ преимущественно (до 87%) осуществляется в иридоцилиарную борозду. Таким образом, травматичность вмешательства возрастает. Из осложнений раннего послеоперационного периода: отек роговицы наблюдается в равном количестве случаев как после первичной, так и после вторичной имплантации ИОЛ; частота развития воспалительной реакции III степени несколько выше после вторичной интраокулярной коррекции (37,5% и 30,8% соответственно). Еще большего различия достигли осложнения позднего послеоперационного периода: явления хронического увеита и его последствий после вторичной имплантации ИОЛ зафиксированы в 100% случаев, «захват» зрачка чаще (до 20%) формировался после выполнения вторичной имплантации ИОЛ. Что касается возникновения вторичной катаракты у маленьких детей, то при первичной имплантации ИОЛ выполнение профилактической дозированной задней капсулотомии и передней частичной витрэктомии снижает ее частоту [27]. При сравнении в отдаленные сроки (до 7 лет) гониоскопической картины состояния угла передней камеры [1, 14] у 42 детей (56 глаз) с афакией и у 68 детей (88 глаз) с артифакией после вторичной имплантации ИОЛ в возрасте на момент экстракции катаракты от 2 мес. до 15 лет установлено, что в группе с артифакией чаще, чем в группе с афакией, наблюдалась умеренно выраженная пигментация угла передней камеры (34,1% и 17,9% соответственно) и реже выявлялось нормальное прикрепление корня радужки (10,2% и 19,6%). После вторичной имплантации ИОЛ в большинстве случаев образовывались круговые гониосинехии со смещением места прикрепления радужки кпереди (89,8% и 80,4%) на уровень полосы цилиарного тела и склеральной шпоры (46,6% и 28,4%). У детей с артифакией частота локальных гониосинехий была выше (69,3%), чем в группе с афакией, в которой круговые и протяженные гониосинехии, приводящие к перемещению места прикрепления радужки кпереди, отмечены в 80,4% [1, 14]. Не происходят существенные изменения гидродинамики глаза в отдаленные сроки после вторичной имплантации ИОЛ: средние значения истинного ВГД, коэффициента легкости оттока остаются практически прежними [14]. Итак, вторичная имплантация заднекамерной ИОЛ у детей не влияет на гидродинамику глаза, но приводит к прогрессированию наблюдающихся при афакии изменений угла передней камеры, что повышает потенциальный риск развития вторичной глаукомы, а при наличии компенсированной афакической глаукомы, не диагностированной до операции, вторичная имплантация ИОЛ может спровоцировать ее декомпенсацию в раннем послеоперационном периоде [1].
Положительным моментом интраокулярной коррекции у детей раннего возраста является отсутствие влияния на физиологический рост глаза. Также установлено, что экстракция врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ, проведенная в возрасте до 2 лет, обеспечивает наилучшие визуальные результаты при односторонней катаракте и позволяет создать условия для восстановления и развития полноценных бинокулярных функций при двусторонней катаракте (рис. 1, 2) [26-27].
Трудным в решении вопросом у детей раннего возраста остается расчет оптической силы ИОЛ с учетом роста глазного яблока ребенка. Однако знание особенностей рефрактогенеза артифакичного глаза у детей дошкольного возраста позволяет разработать методику расчета оптической силы ИОЛ, основанной на определении величины поправки с учетом исходной длины глаза, возраста ребенка на момент операции и модели ИОЛ [26, 27]. Использование данной методики на практике показало, что имплантация ИОЛ с заложенной гипокоррекцией и дополнительной коррекцией остаточной аметропии контактными линзами предпочтительнее слепоты и слабовидения, возникающих у неоперированных детей или у детей после удаления катаракты и последующей афакией, которая при отсутствии постоянной коррекции после операции сопровождается высокой гиперметропической рефракцией. Таким образом, достигается максимальное участие артифакичного глаза в зрении, предупреждая развитие амблиопии.
С целью оценки эффективности методики расчета ИОЛ был проведен ретроспективный анализ [23] ближайших и отдаленных (от 1 года до 12 лет) рефракционных результатов интраокулярной коррекции врожденной катаракты у 102 детей (155 глаз) после выполнения операции в возрасте от 3 мес. до 15 лет. В 48% случаев детям производилась первичная имплантация ИОЛ из полиметилметакрилата (Ufalens I) через склеральный доступ, в 52% случаев — гибких ИОЛ (Centerflex, Acrysof Natural) через роговичный тоннель. После интраокулярной коррекции врожденной катаракты отклонение достигнутой рефракции от эмметропии отмечено в 128 глазах (82,6%), что составило от –7,50 до +2,00 дптр по сферическому компоненту и от –3,75 до +3,50 дптр — по цилиндрическому компоненту. Эмметропия достигнута в 27 глазах (17,4%). В структуре остаточной аметропии преобладал миопический астигматизм, выявленный в 81 глазу (52,2%), из них сложный миопический астигматизм — в 43 глазах (27,7%), простой миопический астигматизм — в 38 глазах (24,5%). Гиперметропический астигматизм отмечен в 50 глазах (32,3%), причем в 44 глазах (28,5%) — простой гиперметропический астигматизм, а в 6 глазах (3,8%) — сложный гиперметропический астигматизм. Смешанный астигматизм — в 10 глазах (6,5%), миопия — в 7 глазах (4,5%), гиперметропия — в 7 глазах (4,5%) [22-23, 29].
Среди причин возникновения аметропии в послеоперационном периоде рассматривается и индуцированный астигматизм. Было установлено, что достоверному снижению роговичного астигматизма способствует правильное выполнение тоннельного разреза с учетом индивидуальных особенностей топографии роговицы и выбора оптимального соотношения длины/ширины тоннельного разреза [30].
Наличие послеоперационной аметропии у детей с псевдофакией в связи с продолжающимся ростом глазного яблока не в такой степени отрицательно влияет на зрительные функции, как полное отсутствие коррекции в случае афакии, и в свете развивающихся технологий представляет менее трудную для решения задачу: на фоне артифакии удобнее проводить контактную, очковую коррекцию, а также возможно использовать эксимерлазерные вмешательства.
Для коррекции остаточной аметропии 33 детям (45 глаз) 10-17 лет с артифакией, оперированным по поводу врожденной катаракты в возрасте от 3 мес. до 15 лет, был выполнен LASIK. Дооперационная величина остаточной аметропии варьировала по сферическому компоненту от –3,03±0,44 дптр до +0,46±0,05 дптр, по цилиндрическому компоненту от –2,04±0,15 дптр до +1,95±0,1 дптр, что в сферическом эквиваленте рефракции в группе у детей с простым и сложным миопическим астигматизмом составило –4,10±0,45 дптр, в группе с простым гиперметропическим астигматизмом +1,44±0,06 дптр, после эксимерлазерного вмешательства –0,66±0,04 дптр и +0,75±0,07 дптр соответственно в каждой из групп. Острота зрения с учетом проведенной эксимерлазерной коррекции на следующий день после операции повысилась в 100% случаев, в течение последующего года на фоне плеоптического лечения прибавка к некорригированной остроте зрения после операции составила от 1 до 5 строчек. Пространственная контрастная чувствительность оперированных глаз улучшилась у всех детей, достигнув показателей нормы на низких частотах [22-23]. Таким образом, использование LASIK с целью снижения величины остаточной аметропии у детей, оперированных по поводу врожденной катаракты, является безопасным методом и способствует повышению зрительных функций.
Выводы
В целом, опираясь на многолетний опыт наблюдения и лечения де-тей с врожденной катарактой, принятие решения по поводу срока хирургического вмешательства и его объема индивидуально. Положительный исход выше при проведении операции в раннем возрасте, а возможное возникновение послеоперационных осложнений поддается лечению.
Основным элементом хирургического лечения врожденной катаракты у детей раннего возраста является рациональная коррекция афакии. Предпочтение должно отдаваться первичной имплантации ИОЛ, возраст детей — в зависимости от характера помутнения хрусталика (при тотальном помутнении — в первые недели жизни). Дальнейшее развитие науки, внедрение высоких технологий в практическое здравоохранение, ориентирование медицины на профилактическую направленность должно способствовать снижению числа слепых и слабовидящих от врожденной катаракты детей.
