Результаты комбинированного лечения больных с буллезной кератопатией

     Современным и перспективным методом лечения корнеальной патологии является кросслинкинг (КЛ), основанный на эффекте фотополимеризации волокон стромы роговицы и образовании новых стабильных ковалентных связей под воздействием фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин) и ультрафиолетового излучения [5]. Процедура УФ — кросслинкинга применяется в лечении различных заболеваний роговицы: кератоконуса, кератитов дистрофического и инфекционного происхождения, язвы роговицы, буллезной кератопатии [1, 4].

    Автоматизированная эндотелиальная кератопластика в течение последнего десятилетия стала «золотым стандартом» кератопластики в результате более быстрой реабилитации пациентов после операции и меньшего риска возникновения осложнений [2, 3] .

    Цель — оценить лечебный эффект автоматизированной эндотелиальной кератопластики после кросслинкинга у больных с буллезной кератопатией.

    Материал и методы

    Под наблюдением в Уфимском НИИ глазных болезней в 2010 — 2014 гг. находилось 16 пациентов (16 глаз) с вторичной буллезной кератопатией I — III стадии различного генеза (дистрофия Фукса, болезнь роговичного трансплантата, послеоперационная). Возраст больных варьировал от 50 до 86 лет. Острота зрения до лечения была в пределах от светоощущения с правильной проекцией света до 0,05. Сроки наблюдения за пациентами после операции составили 24±16 мес. Пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, проводилась лазерная конфокальная биомикроскопия роговицы, оптическая когерентная томография (ОСТ) переднего отрезка глаза до и после лечения в сроки 1, 3, 6, 9, 12 и 18 мес.

    Всем пациентам выполнен кросслинкинг роговичного коллагена (I этап) и через 3 — 6 мес. автоматизированная эндотелиальная кератопластика (II этап).

    Техника кросслинкинга. Местная анестезия (раствор лидокаина гидрохлорида 2%). После деэпителизации роговицы производили инстилляции 0,1% раствора рибофлавина в сочетании с 20% раствором декстрана в течение 15 минут. Выполняли шестикратное ультрафиолетовое облучение по 5 минут на разработанном в институте устройстве «УФалинк» (рег. удостоверение № ФСР 2009/05489) с периодическим насыщением фотосенсибилизатором.

    Роговичные трансплантаты для автоматизированной эндотелиальной кератопластики — DSPEK (Descemet stripping pocketmaker endothelial keratoplasty) — получали по предложенному нами способу (патент РФ № 2456969, 2012 г.) с помощью микрокератома PocketMaker (Dioptex Gmbh, Австрия). Использовали трансплантат диаметром 7,0 — 8,5 мм и толщиной от 80 до 150 мкм, состоящий из задних слоев стромы, десцеметовой мембраны и эндотелия.

    Техника автоматизированной эндотелиальной кератопластики. Микрошпателем удаляли эпителий роговицы. Закапывали миотик. В передней камере устанавливали поддерживатель ее объема, порт (канюлю) 30G, соединенный с системой капельного введения растворов. Метчиком отмечали границы десцеметорексиса. На меридиане 10 часов в 0,5 — 1,0 мм от лимба производили насечку склеры и формировали тоннельный разрез длиной 2 — 2,5 мм. Круговой десцеметорексис диаметром 7,0 — 8,5 мм. В конце процесса расслаивания роговицы в противоположном меридиане лезвием выполняли контрапертуру. Тоннельный разрез продлевали до 4,5 мм для введения картриджа Еndoglide (Coronet, Великобритания), которым имплантировали трансплантат в переднюю камеру глаза реципиента. В подготовленное ложе помещали эндотрансплантат. Сопоставляли внутренние поверхности роговицы реципиента и трансплантата. Фиксацию трансплантата осуществляли введением в переднюю камеру пузырька стерильного воздуха. Парацентрально выполнялись дренирующие разрезы роговицы (4 — 6) и разглаживающие движения шпателем от центра к периферии для эвакуации жидкости из интерфейса. Завершали операцию наложением 1 — го склерального (роговичного) узлового шва.

    Результаты и обсуждение

    В ходе процедуры кросслинкинга осложнений не было. Результаты эффективности КЛ оценивали по показателям центральной толщины роговицы (ЦТР) и остроте зрения.

    ЦТР в среднем до операции составила 715±134,7 мкм, после операции в течение 6 мес. ЦТР уменьшилась до 657±59,6 мкм (табл. 1).

    Максимально высокую остроту зрения наблюдали через 3 мес. после КЛ с постепенным ее снижением к 6 мес. наблюдения. Через 4 мес. после КЛ наблюдали снижение эффекта от процедуры в виде отека роговицы.

    Автоматизированную эндотелиальную кератопластику выполняли через 3 — 6 мес. после кросслинкинга роговичного коллагена. Результаты DSPEK оценивали по восстановлению и сохранению прозрачности роговицы и трансплантата, по характеру течения послеоперационного периода, наличию осложнений, остроте зрения, плотности эндотелиальных клеток (ПЭК).

    С первых дней после DSPEK оценивали состояние трансплантата, прилегание трансплантата к строме, наличие и выраженность отека роговицы, состоятельность шва, офтальмотонус.

    Благоприятное течение послеоперационного периода обусловило удовлетворительные результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики. Завершение сроков эпителизации роговицы наступило к 6,1±0,28 суткам. Снижение степени гидратации роговичной ткани привело к оздоровлению роговицы и купированию роговичного синдрома.

    Максимальное повышение остроты зрения было достигнуто в первые 3 мес. после DSPEK в 10 (62,5%) случаях (табл. 2). Снижение пахиметрических показателей роговицы коррелировало с повышением остроты зрения и улучшением рефракционных показателей.

    Исходная ПЭК в трансплантате составляла 2900±385,2 клеток/мм². ПЭК после выполнения автоматизированной эндотелиальной кератопластики составила через 1 мес. — 2303,7±340,7 клеток/мм², потеря составила 8,4%, через 12 мес. наблюдения ПЭК — 1887±352,1 клеток/мм², потеря — 25%.

    По данным ОКТ, в 1 сутки дислокацию трансплантата диагностировали у 2 (5,4%) больных, при этом трансплантат находился в непосредственной близости от роговицы, не был смещен в задний отрезок глазного яблока. У 1 (4,8%) больного пневмокорнеокомпрессия была достигнута, но развилась экссудативная реакция, которую купировали применением ферментов и мидриатиков. В другом случае, несмотря на двукратное введение в переднюю камеру воздуха, сохранился периферический диастаз, и развилась ранняя несостоятельность трансплантата. В результате произведена эксплантация эндотрансплантата и рекератопластика с заменой на новый трансплантат через 1 мес.

    После DSPEK к моменту выписки из стационара прозрачное приживление трансплантата наблюдали у 56,3% пациентов и в отдаленные сроки (24 мес.) — у 93,8%.

    Выводы

    Кросслинкинг роговичного коллагена у пациентов с буллезной кератопатией I — III стадий приводит к уменьшению толщины роговицы (в среднем на 8,1%), повышению прозрачности роговицы за счет снижения степени гидратации передних слоев роговицы и купированию роговичного синдрома. Проведение автоматизированной эндотелиальной кератопластики после кросслинкинга у больных буллезной кератопатией обеспечивает стойкий клинический эффект в течение 2 лет в 93,8% случаях.