Рис. 1. Снимок конусно-лучевой компьютерной томографии с контрастированием слезоотводящих путей. Пациент С., 56 лет. Фронтальная проекция: 1 – слезный мешок, 2 – носослезный проток, 3 – уровень задержки контрастного вещества
Fig. 1. A cone-beam computed tomography image with contrasting tear ducts. Patient S., 56 years old. Frontal projection: 1 – lacrimal sac, 2 – nasolacrimal duct, 3 – level of contrast agent retention
Рис. 2. Хирургический лазер «Лахта-Милон» («Лахта-Милон», Россия)
Fig. 2. Surgical laser Lakhta-Milon (Lakhta-Milon, Russia)
Актуальность
Усиленное слезоотделение при эмоциональных срывах присуще каждому здоровому человеку. Совершенно другая ситуация, когда эпифора является симптомом патологических состояний, и, прежде всего, это заболевания слезных органов. Постоянное упорное слезотечение вызывает не только неприятные ощущения, но и наносит значительный дискомфорт при выполнении повседневных действий и тех, которые требуют пристального зрительного контроля [1]. В общей массе глазной патологии воспалительные заболевания слезоотводящих путей (СОП) до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем в современной офтальмологии [2]. Одной из частых жалоб, предъявляемых пациентами в амбулаторной офтальмологической практике, является слезотечение, которое составляет, по данным различных авторов, до 35% случаев среди всех пациентов, обратившихся за офтальмологической помощью [3–6]. Из них воспаление слезного мешка и носослезного протока является причиной нарушения слезоотведения в трети случаев, при этом 7,5% составляют пациенты с хроническим гнойным дакриоциститом [2– 6]. Данная патология встречается в 6–10 раз чаще у женщин, чем у мужчин [1–4]. Основной метод лечения данного заболевания хирургический. На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения является дакриоцисториностомия с внедрением современных лазерных и эндоскопических методов лечения [7–11]. Одним из таких методов является трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия (ТЛЭД), которая обеспечивает достаточно высокий положительный результат (до 80%) [12]. Эффективность лечения хронического гнойного дакриоцистита во многом зависит от своевременной диагностики заболевания, особенностей клиники, сопутствующей патологии и возможных осложнений [13].
Цель
Сравнительная оценка результатов стандартной методики ТЛЭД с предлагаемым нами способом комбинированного оперативного лечения хронического гнойного дакриоцистита.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 27 пациентов с хроническим гнойным дакриоциститом. Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, а также определение выраженности слезотечения по шкале Munk, промывание СОП с массажем слезного мешка для освобождения его от содержимого (слезы, слизи, гноя).
Выраженность слезотечения по шкале Munk составляла у всех пациентов 3–4 балла, при норме 0 баллов. Кроме того, пациентам обеих групп проводили конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) СОП по разработанному нами методу с применением контрастного вещества «Юнигексол» (300 мг/мл йода), окрашенного красителем Rhex-ID (0,8 мг/мл трипанового синего) (Патент РФ № 2810018 от 21.12.2023). КЛКТ СОП проводилась на томографе KaVo Orthopantomograph OP 300 Maxio (США), компьютерная программа OnDemand3dDental. Параметры томографической съемки: 85 kV, 5 mA, 14 mA/s, размер изотропного вокселя – 0,15 мм, эффективная доза нагрузки – 85 мкЗв. Объем исследуемой области – 15×15×15 см. У всех пациентов отмечалась задержка контраста в носослезном протоке на уровне выхода в нижний носовой ход (рис. 1).
Пациенты были случайным образом разделены на две группы. Основной группе (15 пациентов, 15 глаз) была проведена разработанная нами комбинированная методика операции: стандартная ТЛЭД без установки стента, дополненная зондированием и бужированием носослезного протока с временной установкой силиконового стента Monoka (фирма FCI, Франция) и его фиксацией в нижнем носовом ходу (Приор. справка № 2024137530).
Методика комбинированного способа оперативного лечения хронического гнойного дакриоцистита заключается в следующем. В полость носа вводится турунда, пропитанная раствором лидокаина 2% и раствором адреналина 1:10 000. После обработки операционного поля пациенту проводится местная анестезия 0,4% раствором инокаина, инфильтрационная анестезия кожи в области слезного мешка – 1 мл 2% раствора лидокаина.
Затем проводится зондирование и расширение нижнего слезного канальца при помощи набора конических зондов Зихеля возрастающего диаметра и временно устанавливается силиконовый стент из лакримального интубационного набора Monoka (фирма FCI, Франция), который фиксируется в нижнем носовом ходу.
Турунда, пропитанная растворами лидокаина и адреналина, удаляется из полости носа. Рабочий конец светового диодного лазера «Лахта-Милон» (компания «Лахта-Милон», Россия) с длиной волны 920 нм и мощностью 8,0 Вт (рис. 2) вводится через нижнюю слез
Рис. 3. Схематичное изображение операции положения дакриостомы и силиконового стента пациентов основной группы: 1 – силиконовый стент, 2 – дакриостома
Fig. 3. Schematic representation of dacryostomy and silicone stent positioning in patients of the control group: 1 – silicone stent, 2 – dacryostomy
Рис. 4. Схематичное изображение операции положения дакриостомы и силиконового стента пациентов группы сравнения: 1 – силиконовый стент, 2 – дакриостома
Fig. 4. Schematic representation of dacryostomy and silicone stent positioning in patients of the main group: 1 – silicone stent, 2 – dacryostomy
Ассистент вводит в полость носа эндоскоп для определения точной области формирования дакриостомы в среднем носовом ходу, что определяется трансиллюминацией через медиальную стенку слезного мешка, косточку и слизистую носа. Далее производится формирование «костного окна». С помощью цилиндрического зонда производится дополнительное разрушение костных перегородок в области дакриостомы (рис. 3).
В группе сравнения (12 пациентов, 12 глаз) была проведена стандартная ТЛЭД с временной установкой в дакриостому силиконового стента Monoka (FCI, Франция), который фиксировался в среднем носовом ходу, как видно из рисунка 4.
Все операции прошли без осложнений. В послеоперационном периоде пациентам назначалась стандартная местная антибактериальная, противовоспалительная терапия в сочетании с закапыванием сосудосуживающих препаратов в носовой ход с оперированной стороны.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics v.21.
Результаты
После проведения оперативного вмешательства контрольный осмотр пациентов проводился на 2-е и 7-е сутки, через 1, 3 и 6 месяцев.
Слезотечение по шкале Munk в течение всего периода наблюдения у всех пациентов основной группы составило 0 баллов, тогда как в группе сравнения – только у 7 (58,3%) человек. У остальных 5 (41,7%) пациентов данный показатель был в пределах 2 баллов, причем у 2 пациентов слезотечение появилось через 1 месяц после оперативного лечения, у 3 – через 6 месяцев.
Промывная проба у всех пациентов основной группы была положительной. В группе сравнения проба была положительной только у 7 (58,3%) пациентов: у 5 (41,7%) из них – частично положительной, при этом у 2 пациентов это обнаружено через 1 месяц после операции, у 3 пациентов – на 6-й месяц наблюдения.
Силиконовые стенты были удалены у всех пациентов через 6 месяцев с последующим проведением КЛКТ с контрастированием. Контрастный препарат определялся на снимках КЛКТ в полости носа у 5 пациентов группы сравнения, но отмечалась его задержка в носослезном протоке. У остальных пациентов группы сравнения, а также у пациентов основной группы контрастный препарат визуализировался в полости носа (рис. 5, 6).
Таким образом, оперативное лечение пациентов с хроническим гнойным дакриоциститом по разработанному нами комбинированному способу позволило достичь положительного результата в 100% случаев. Тогда как в группе сравнения, после проведения ТЛЭД по стандартной методике, положительный результат был достигнут лишь в 58,3% (у 7 пациентов) случаев и частично положительный – в 41,7% (у 5 пациентов) случаев. При частичной эффективности оперативного вмешательства возникает больший риск развития застойных явлений в слезоотводящих путях, присоединения вторичной инфекции с последующим воспалением слизистой и развитием рецидива заболевания. В связи с этим данные пациенты нуждаются в дальнейшем наблюдении.
Оптимальный выбор оперативного вмешательства должен проводиться еще на догоспитальном этапе, основываясь на совокупности данных вышепредставленных методов диагностического обследования пациентов.
Для более точной оценки эффективности предложенного способа хирургического лечения хронического гнойного дакриоцистита требуется более длительный период наблюдения и расширение исследуемой группы пациентов.
Заключение
Результаты хирургического лечения хронического гнойного дакриоцистита с применением разработанного нами комбинированного способа продемонстрировали высокую его эффективность в исследуемой группе в период наблюдения 6 месяцев, что позволяет рекомендовать его пациентам с задержкой контрастного препарата в носослезном протоке на уровне его выхода в нижний носовой ход.
Информация об авторах
Бикбов Мухаррам Мухтарамович – д.м.н., профессор, директор Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, niipriem@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-9476-8883
Кузбеков Шамиль Ришатович – к.м.н., главный врач Уфимского НИИ
Рис. 5. Снимок конусно-лучевой компьютерной томографии с контрастированием слезоотводящих путей справа во фронтальной проекции. Пациент К., 37 лет. Основная группа: 1 – контрастный препарат в полости носа
Fig. 5. A cone-beam computed tomography image with contrasting tear ducts on the right in the frontal projection. Patient K., 37 years old. The main group: 1 – contrast agent in the nasal cavity
Рис. 6. Снимок конусно-лучевой компьютерной томографии с контрастированием слезоотводящих путей слева во фронтальной проекции. Пациент Ш., 48 лет. Группа сравнения: 1 – контрастный препарат в полости носа, 2 – контраст в носослезном протоке
Fig. 6. A cone-beam computed tomography image with contrasting tear ducts on the left in the frontal projection. Patient Sh., 48 years old. The control group: 1 – contrast agent in the nasal cavity, 2 – contrast in the nasolacrimal duct
Абдуллин Вадим Рашидович – врач-офтальмолог 3 микрохирургического отделения Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, Limonchik156@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9442-9913 России, chernur@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0006-3824-5427
Чернова Нурия Саитовна – врач офтальмолог отделения стационарзамещающих технологий Уфимского НИИ глазных болезнейФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, chernur@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0006-3824-5427
Information about the authors:
Mukharram M. Bikbov – Doctor of Medical Sciences, Professor, Director of Ufa Eye Research Institute, niipriem@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-9476-8883
Shamil R. Kuzbekov – Candidate of Medical Sciences, Chief Physician, Ufa Eye Research Institute, shamail500@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0002-2439-6893
Vadim R. Abdullin – ophthalmologist of the 3rd microsurgical department, Ufa Eye Research Institute, Limonchik156@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9442-9913
Nuriya S. Chernova – ophthalmologist at the Department of Hospital Replacement Technologies, Ufa Eye Research Institute, chernur@yandex. ru, https://orcid.org/0009-0006-3824-5427
Вклад авторов в работу:
Бикбов М.М. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Кузбеков Ш.Р. – редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Абдуллин В.Р. – сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Чернова Н.С. – сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Аuthor’s сontribution:
Bikbov M.M. – significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
Kuzbekov Sh.R. – editing, final approval of the version to be published.
Abdullin V.R. – material analysis and processing, statistical data processing, text writing.
Chernova N.S. – material analysis and processing, statistical data processing, text writing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Financial transparency: The authors did not receive a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial and non-profit sectors.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest: None.
Поступила 28.12.2024
Переработана: 14.02.2025
Принята к печати: 01.03.2025
Originally received: 28.12.2024
Final revision: 14.02.2025
Accepted: 01.03.2025
