Результаты комбинированной хирургии катаракты и глаукомы у больных с умеренно повышенным офтальмотонусом

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
  Глаукома и катаракта, являясь одними из основных причин слепоты и слабовидения, часто носят сочетанный характер — в 17–38,6 % случаев [Курмангалиева М. М., 2002; Должич Г. И., 2003; Егорова Э. В., 2004]. В зависимости от степени компенсации офтальмотонуса, стадии и формы глаукомного процесса возможно проведение поэтапного или комбинированного хирургического лечения. При наличии частично мутного хрусталика, умеренно повышенного офтальмотонуса, невозможности 2-этапного лечения по общему состоянию пациента предпочтение отдается комбинированным вмешательствам [Галимуллин Ф. А., 2007; Джиндоян Г. Т., 2009]. Одномоментная факоэмульсификация катаракты с гипотензивной операцией и имплантацией искусственного хрусталика более экономична для больного, так как не требует повторных обследований и госпитализаций. Кроме того, удается избежать двух восстановительных периодов с сопутствующим интенсивным закапыванием капель и ограничением физической активности, что снижает качество жизни пациентов, особенно трудоспособного возраста [Филиппова О. М., 2001; Ходжаев Н. С., 2004].
  Катарактальный и антиглаукоматозный компоненты при комбинированной хирургии могут быть выполнены единым или разными доступами. Большинство авторов предпочитают разные доступы, ссылаясь на то, что при таком подходе манипуляция с тканями сводится к минимуму, а хирург выполняет операцию, применяя привычную для него технику [Кумар В., 2003; Малюгин Б. Э., 2006; Jampel H . D., 2006].
  
  Цель — изучить непосредственные и отдаленные результаты комбинированной одномоментной факоэмульсификации катаракты (ФЭК) и непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) у больных первичной открытоугольной глаукомой с умеренно повышенным офтальмотонусом.
  
  Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 19 пациентов (19 глаз) с открытоугольной глаукомой I–III стадией и неполной осложненной катарактой. Женщин было 11 (57,9 %), мужчин — 8 (42,1 %). Возраст пациентов варьировал от 43 до 86 лет и составил в среднем 69,2±2,2. Острота зрения до операции составила от 0,01 до 0,3 с коррекцией. Подвывих хрусталика I степени выявлен в 3 случаях (15,8 %), II степени — в одном случае (5,3 %). Псевдоэксфолиативный синдром различной степени выраженности отмечен на 4 глазах (21 %). Среднее значение внутриглазного давления (ВГД) при дооперационном обследовании было равно 27,7±0,5 мм рт. ст. (на бесконтактном пневмотонометре «NIDEK» NT 2000) или Po >32,0.
  Срок течения заболевания глаукомой составил от впервые выявленной до 11 лет. Оценка офтальмологического статуса включала в себя общепринятые клинические исследования, а также электротонографию (на тонографе ТНЦ, Россия). Факоэмульсификацию проводили на аппарате Legacy ALCON (США). Во всех случаях использовалась субтеноновая анестезия — 2 мл 2 % раствора лидокаина и лимбальный тоннельный самогерметизирующийся доступ. Микроинвазивную НГСЭ выполняли в модификации Тахчиди Х. П. В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартную терапию: инстилляции и субконъюнктивальные инъекции антибиотиков и кортикостероидов.
  
  Результаты и обсуждение. Серьезных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде не наблюдали. Лишь в 2 случаях на следующий день после операции была выявлена гифема с уровнем не более 2 мм, купированная в течение 2–4 дней медикаментозно. Периметрические и офтальмологические исследования в послеоперационном периоде позволили детально оценить степень выраженности глаукоматозного процесса. Начальная стадия ПОУГ выявлена на 8 глазах (42,1 %), развитая — на 9 (47,4 %) и далекозашедшая — на 2 (10,5 %). При выписке нормализация ВГД отмечена во всех случаях, офтальмотонус был равен в среднем 18,6±0,8 мм рт. ст. Острота зрения более 0,4 установлена у 13 пациентов (68,4 %).
  В отдаленные сроки наблюдения у 16 пациентов (84,2 %) ВГД оставалось компенсированным без применения гипотензивных средств и составило через 6 месяцев 19,7±0,7 мм рт. ст., через 1 год — 17,2 ± 0,68 мм рт. ст. Трем больным (15,8 %) компенсации ВГД удалось достичь назначением β–блокаторов. Острота зрения через 6 месяцев после операции составила выше 0,4 у 12 пациентов (63,2 %), менее 0,1 — у 3 (15,7 %). Относительно невысокая острота зрения была связана с наличием и прогрессированием глаукоматозной атрофии ДЗН. Острота зрения в 2 случаях (10,5 %) снизилась через год после операции на 0,1–0,2 в результате развития вторичной катаракты, по поводу чего была успешно выполнена лазерная дисцизия. В отдаленные сроки наблюдения биомикроскопические и гониоскопические исследования показали, что фильтрационная подушка во всех случаях была умеренно выражена, угол передней камеры открыт, положение ИОЛ правильное. Тонографические исследования больных подтвердили факт статистически достоверного повышения легкости оттока камерной влаги и снижения ВГД (p≤0,05). До проведения комбинированного вмешательства показатель легкости оттока С был равен 0,08±0,01 мм³/мин/мм рт. ст., через 6–12 мес. повысился до 0,20±0,02 мм³/мин/мм рт. ст. Показатель истинного ВГД (Pо) соответственно снизился с 31,56±0,86 мм рт. ст. до 18,4±0,69 мм рт. ст.
  
  Выводы. Комбинированная одномоментная операция — факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и непроникающая глубокая склерэктомия — является эффективным, безопасным и рекомендуемым методом хирургического лечения катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой с умеренно повышенным офтальмотонусом. Полученные результаты свидетельствуют о стойком гипотензивном и длительном эффекте в отдаленные сроки после комбинированного вмешательства.