Рис. 1. Глаз пациента М. до операции - видны 16 насечек после РК
Рис. 2. Данные ORB - скана (a) и Pentacam (б) у пациента М. до операции
Проблема хирургического лечения пациентов с катарактой, которым ранее была выполнена радиальная кератотомия (РК), приобретает все большую актуальность в связи со значительным увеличением числа таких больных в последние годы. Среди отдаленных последствий РК выделяют индуцированный астигматизм в 3-15% случаев, гиперметропический сдвиг, связанный с нарушением техники операции (возникновением макро- и микроперфораций) и неравномерными процессами рубцевания в каждом из радиальных разрезов, а также снижение механической прочности роговицы [6, 7]. В ряде случаев после РК имеет место выраженная оптическая деформация роговицы, что приводит к увеличению аберраций высокого порядка и ухудшению качества зрения [8, 9].
В доступной нам научной литературе мы встретили единичные публикации, посвященные коррекции астигматизма у пациентов с катарактой после РК торическими ИОЛ [10, 11].
Цель - Оценить эффективность применения торических интраокулярных линз для коррекции астигматизма у пациентов с катарактой после радиальной кератотомии.
Материал и методы. В исследование было включено 15 пациентов (19 глаз) с катарактой I-III степени плотности по L.Buratto, которым ранее была выполнена РК, и на момент предоперационного обследования было выявлено наличие роговичного астигматизма более 1,5 дптр.
Всем пациентам было проведено стандартное до- и послеоперационное офтальмологическое обследование, а также топографическое исследование роговицы на аппарате ORB-скан (Baush&Lomb, США) и Pentacam (OCULUS, Германия). Все пациенты имели условно нормальный профиль роговицы и умеренно выраженную степень иррегулярности поверхности роговицы. При этом условно нормальной считали роговицу, если перепад эквивалентных значений кератометрии в центральной ее зоне не превышал 0,5-1,0 дптр.
Расчет сферического компонента оптической силы ИОЛ проводили с помощью методов кератометрии SRK/T и Holladay 1 с использованием данных, полученных на оптическом биометре ИОЛ Master 500 (Carl Zeiss) и OPD - скане (Nidek).
Для оценки силы цилиндрического компонента и выбора оси ориентации ТИОЛ использовали значения тотальной преломляющей силы роговицы в 3 мм зоне. Расчеты производили с помощью онлайн-калькулятора фирмы-производителя ИОЛ. Количество радиальных насечек у пациентов составило от 4 до 16.
Операции ФЭК выполнялись на аппаратах «Infinity» и «Centurion» (Alcon, США) с локализацией роговичного тоннельного разреза размером 2,2 мм между кератотомическими рубцами. При большом количестве насечек (более 12) предпочтение отдавали роговично-склеральному или склеральному доступу. Методика имплантации ТИОЛ была стандартная с предварительной и окончательной разметками осей на роговице.
Полученные результаты оценивали через 1, 3, и 6 месяцев после операции.
Результаты и обсуждение. Операции и послеоперационный период прошли без осложнений. У всех пациентов удалось добиться значительного снижения цилиндрического компонента субъективной рефракции и получения высокой остроты зрения (0,57) без коррекции (табл.). Величина остаточного астигматизма после операции оказалась равной в среднем 0,51±0,32 дптр.
Рис. 3. Глаз пациента М. через сутки после операции (видны метки на ТИОЛ)
Рис. 4. Глаз пациента М. через 3 месяца после ФЭК. Метки торической ИОЛ находятся на 24 градусах.
Клинический пример. Пациент М., 56 лет, с диагнозом: OД - неполная осложненная катаракта, роговичный астигматизм, OS - факосклероз, OU - миопия высокой степени, состояние после радиальной кератотомии (27 лет назад). Данные при поступлении: острота зрения OD - 0,1, OS - 0,9 не корригируют. Кератометрия на OPD - скане: R1 39,00 112 °, R2 42,75 22 °, cyl. -3,75 дптр. рефрактометрии sph + 1,0 дптр., cyl. - 6.5 дптр., ax 110 °, S.E. – 2,25, аксиальная длина глаза - 24,95 мм.
Биомикроскопия: OD – на роговице визуализируется 16 радиальных рубцов, передняя камера средней глубины, радужка спокойная, зрачок круглый, реакция на свет живая. В хрусталике (плотность по Buratto II) помутнения буроватого цвета в ядре и на задней капсуле. В стекловидном теле плавающие нитчатые помутнения. Глазное дно детально не офтальмоскопируется (рис. 1).
На кератометрических картах сагитальной кривизны визуализируется иррегулярность корнеальной поверхности с расположением сильного меридиана роговицы в диапазоне 15-25°. Кератометрические данные по результатам обследования с помощью ORB-скана и Pentacam в течение 2 лет являлись стабильными и воспроизводимыми (рис. 2).
17.02.2017 г. на OD была проведена операция ФЭК склеральным доступом с имплантацией ТИОЛ - Acrysof IQ Toric 24,0 Т6 ах 23°. После операции острота зрения составила 0,7 без коррекции, т.е. была достигнута максимально возможная для данного пациента острота зрения, учитывая выраженную деформацию роговицы (рис. 3).
В течение 6 месяцев после операции острота зрения у больного оставалась стабильной, внутриглазное давление - в норме (16-18 мм рт. ст.). Ротационная стабильность ИОЛ через 3 и 6 месяцев составила 1-2 градуса (рис. 4).
Заключение. Имплантация торических ИОЛ с целью коррекции астигматизма у пациентов с катарактой после радиальной кератотомии является эффективным методом, позволяющим одномоментно корректировать афакию и роговичный астигматизм различной степени, получить в послеоперационном периоде высокие зрительные функции, а также повысить удовлетворенность пациентов результатами лечения.
