Результаты лазерной циклокоагуляции в лечении пациентов с закрытоугольной глаукомой

    Актуальность

    Глаукома – одна из ведущих причин необратимой слепоты во всем мире. В настоящее время глаукомой страдают 80 млн человек, из них 11 млн слепых [1, 2]. Высокий процент инвалидизации характерен для глаукомы и по сегодняшний день.

    Широкомасштабное эпидемиологическое исследование глаукомы в Таджикистане, представленное З.Д. Ахроровой, показало, что во всех зонах республики удельный вес пациентов с далеко зашедшей и терминальной стадиями среди лиц коренной национальности довольно высок и значительно превышает показатель у лиц других национальностей [3].

    Еще одной особенностью является большая распространенность среди лиц коренной национальности хронической закрытоугольной глаукомы. Значительные сложности представляет также проведение полноценной диспансеризации среди проживающих в отдаленных и труднодоступных районах, в связи с чем в этих случаях должно более широко применяться хирургическое лечение глаукомы как более надежный метод стабилизации глаукомного процесса [4].

    В последние годы все большее внимание клиницистов привлекает метод лазерной циклофотокоагуляции (ЛЦК). Ранее он ассоциировался с лечением только терминальной стадии глаукомы, основной целью которого было снизить внутриглазное давление (ВГД) до уровня, при котором достигалось уменьшение болевого синдрома.

    В последние годы, наряду с другими инновационными методиками хирургического лечения глаукомы, в клиническую практику была внедрена ЛЦК с использованием технологии микроимпульса (мЛЦК), которая позволяет снизить частоту побочных эффектов, связанных с непрерывно-волновой ЛЦК (нвЛЦК). Однако, несмотря на растущий интерес, вызванный недавним появлением теоретически менее травматичной микроимпульсной методики, нвЛЦК остается наиболее известным методом циклодеструкции и используется у пациентов с остаточными зрительными функциями. Кроме того, в изученной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные применению мЛЦК при закрытоугольной глаукоме [5, 6].

    Цель

    Дать сравнительную оценку эффективности и безопасности проведения нвЛЦК и мЛЦК при хронической закрытоугольной глаукоме.

    Материал и методы

    Дизайн исследования. Рандомизированное проспективное контролируемое исследование. В исследование включали пациентов, прооперированных в центре офтальмологии «Босира», Худжанд, Республика Таджикистан с 2020 по 2024 г. В исследовании применяли рандомизацию с помощью программы-генератора случайных чисел.

    Характеристика групп. Всего в исследование были включены 42 глаза, которым провели нвЛЦК, и 86 глаз, где была выполнена мЛЦК (табл. 1). В каждой группе при первичном обследовании оценивали возраст, пол пациентов и сопутствующие заболевания.

    Критерии включения: диагностированная хроническая закрытоугольная глаукома, наблюдение в течение минимум 12 месяцев после операции, возможность уверенной визуализации состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки.

    Критерии исключения: операции со вскрытием глазного яблока в анамнезе (факоэмульсификация катаракты, антиглаукоматозные вмешательства), возрастная макулярная дегенерация, пролиферативная диабетическая ретинопатия, отечная диабетическая макулопатия, воспалительные заболевания сосудистой оболочки глаза, лазерные вмешательства на переднем отделе глаза и в макулярной зоне.

  ;  Лечебные методы. При проведении ЛЦК использовали субтеноновую анестезию с 2% раствором лидокаина, в отдельных случаях прибегали к ретробульбарной анестезии, общей анестезии или использовали их сочетание.

    Для ЛЦК использовали диодный лазерный коагулятор «Алод-01» производства компании «Алком Медика» (Россия), с наконечником типа cyclo G6. Перед нанесением лазеркоагулятов проекцию зоны отростчатой части цилиарного тела на склеру уточняли с помощью интраоперационной диафаноскопии.

    При нвЛЦК экспозиция лазерного излучения составила 2,0 с. Мощность лазерного излучения подбирали индивидуально, снижая с 2500 мВт с шагом 200 мВт при сильной пигментации радужки и с 2000 мВт при слабой для избежания акустических хлопков. В каждом из 4 квадрантов наносили 10 аппликаций, избегая 30-градусную зону на 3 и 9 часах, чтобы сохранить цилиарные нервы и сосуды.

    При мЛЦК использовали так называемую «технику рисования», при которой световод скользит по поверхности глазного яблока в проекции отростчатой части цилиарного тела от 4 до 8 часов в нижней гемисфере, затем в обратном направлении.

    Аналогичным образом проводили ЛЦК в верхней гемисфере. Зоны 3 и 9 часов не коагулировали во избежание повреждения коротких цилиарных сосудов и нервов. Время выполнения каждой дуги – 10 с, мощность – 2,0 Вт, общая экспозиция – 120–160 с (60–80 с на каждую полусферу), рабочий цикл – 31,3% (on/off – 0,5 мс/1,1 мс).

    Исход оперативного лечения расценивали как успешный при снижении ВГД на 20% и более от исходного при том же или меньшем количестве инстилляций тех же гипотензивных препаратов.

    Уровень ВГД должен был находиться в пределах от 6 до 18 мм рт.ст. Неудачный исход был определен как несоответствие критериям успеха при двух посещениях подряд, при увеличении количества и частоты инстилляций гипотензивных препаратов, а также при необходимости проведения дополнительной ЛЦК или альтернативной антиглаукоматозной операции.

    Основным результатом считали долю успешных случаев в каждой группе на момент окончания периода наблюдения. Вторичными показателями эффективности были доля пациентов, прекративших прием ацетазоламида (Диакарб) перорально, количество повторных/дальнейших процедур после лазерной терапии и процент успеха в зависимости от типа глаукомы, назначения ацетазоламида и/или повторных антиглаукоматозных вмешательств.

    Безопасность оценивали по частоте отдельных осложнений, а также суммарной частоте осложнений после каждого типа операций. В ходе исследования у наших пациентов отмечали следующие типы осложнений: гипотонию, стойкую гипотонию, макулярный отек, увеит, гифему, субатрофию глазного яблока, эрозии роговицы, отек роговицы и складчатость десцеметовой оболочки. Гипотонию определяли как ВГД ≤5 мм рт.ст. Стойкую гипотонию определяли как гипотонию продолжительностью более 90 дней или приводящую к отслойке сосудистой оболочки [7]. Общая частота осложнений определялась как доля пациентов, у которых возникло хотя бы одно осложнение в течение всего периода наблюдения.

    Статистический анализ. Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения для анализа GraphPad Prism.

    Значение p≤0,05, считалось статически значимым.

    Все графики были составлены с помощью Ms Office и GraphPad Prism, все таблицы были составлены с использованием Microsoft Excel. При сравнении двух независимых пропорций использовался Z-критерий.

    Для категориальных значений использовался критерий χ2. Для проверки нормальности непрерывных данных использовался критерий Шапиро – Уилка.

    Для получения непараметрических данных использовался парный критерий Вилкоксона со знаком ранга (парные выборки) или U-критерий Манна – Уитни (независимые выборки). Для получения параметрических данных использовался парный t-критерий Стьюдента. Вероятность успеха анализировалась с использованием графика Каплана – Мейера с последующим тестированием Мантела – Кокса.

    Результаты

    В таблице представлена характеристика групп обследованных пациентов. Обе группы не отличались по возрасту и полу, уровень исходного ВГД также не имел существенных отличий (табл. 1).

    Сахарный диабет 2-го типа был выявлен у 22,4 и 20,8% пациентов, которым проводили нвЛЦК и мЛЦК соответственно, группы мЛЦК страдали артериальной гипертензией. У 51,8% пациентов, которым выполняли нвЛЦК, и у 46,2% лиц группы мЛЦК была выявлена дислипидемия. Доля пациентов с этими сопутствующими заболеваниями достоверно не различались в обеих группах (p>0,05, Z-критерий).

    После нвЛЦК и мЛЦК ВГД значительно снижалось по сравнению с исходным уровнем сразу после операции и до конца периода наблюдения (рис. 1).

    После нвЛЦК средняя величина ВГД в группе снизилась с 34,6±1,4 мм рт.ст. до операции до 19,0±3,0 мм рт.ст. через 12 месяцев (снижение на 45,1%); после мЛЦК средняя величина ВГД в группе снизилась с 26,1±0,8 мм рт.ст. до операции до 19,1±2,2 мм рт.ст. через 12 месяцев (снижение на 26,8%) (рис. 1).

    Рисунок 2 отражает среднее количество гипотензивных препаратов за весь период наблюдения.

    Как видно из представленных данных, оба вмешательства привели к существенному сокращению интенсивности консервативного лечения глаукомы.

    После нвЛЦК использование медикаментов снизилось в среднем с 2,3±1,2 до 1,6±0,3, а после мЛЦК – с 2,5±1,4 до 1,7±0,2.

    В общей сложности, в 28 случаях в группе мЛЦК и 16 в группе нвЛЦК требовалось назначение ацетазоламида в предоперационном периоде. После операции прекратить прием ацетазоламида удалось у 77,4% этих пациентов в группе нвЛЦК, а после мЛЦК – существенно реже (56,1%, p=0,047).

    Кумулятивная вероятность успеха лечения оказалась сравнимой для обоих методов лечения к 12 месяцам: для нвЛЦК 57,2±6,2% и для мЛЦК 58,6±4,3% (рис. 3).

    Потребность в проведении повторных сеансов ЛЦК чаще возникала после мЛЦК (27/88, 30,7%) по сравнению с нвЛЦК (5/42, 11,9%, p=0,005).

    Таблица 2 отражает частоту развития осложнений после ЛЦК в зависимости от режима ее выполнения. Наиболее частым осложнением при обоих методах лечения была транзиторная гипотония, частота которой составила 19,0 и 8,2% при нвЛЦК и мЛЦК соответственно. Случаев субатрофии глазного яблока и гифемы после мЛЦК не было зафиксировано. После нвЛЦК у одного из пациентов с длительной гипотонией развилась отслойка сосудистой оболочки. НвЛЦК была связана со значительно более высокой общей частотой осложнений, чем мЛЦК (33,3% против 17,6%, p=0,0048). В одном случае после нвЛЦК потребовалось провести энуклеацию.

    Обсуждение

    По нашим данным, ЛЦК как в непрерывноволновом, так и в микроимпульсном режиме при хронической закрытоугольной глаукоме обладает выраженным гипотензивным эффектом, при этом к концу периода наблюдения этот их эффект оказывается не имеющим достоверных различий.

    Быстрое снижение ВГД на первый день, наблюдаемое после обеих операций, позволяет предположить, что немедленный, но преходящий эффект может быть вторичным по отношению к активному воспалению, которое увеличивает увеосклеральный отток и снижает выработку внутриглазной жидкости [8].

    Технологии нвЛЦК и мЛЦК значительно снизили потребность в медикаментозном лечении глаукомы. К концу периода наблюдения после мЛЦК для достижения критериев успеха лечения требовалось большее количество лекарственных препаратов, чем после нвЛЦК, однако различия оказались недостоверными. Значительно больше пациентов смогли прекратить прием ацетазоламида после нвЛЦК.

    Сокращение медикаментозного лечения важно для улучшения качества жизни, но также и потому, что приверженность к медикаментозному лечению часто низкая и может привести к существенному ухудшению заболевания [9].

    В наше исследование были включены только пациенты, которым не выполнялись ранее антиглаукоматозные операции. И хотя это позволяет добиться более однородного состава исследуемых групп, это не отражает общепринятую клиническую практику [10, 11]. Кроме того, хотя повторные процедуры распространены в клинической практике, отсутствие отчетов об успешности каждого курса лечения во многих исследованиях еще больше ограничивает сравнение [12, 13]. Таким образом, как единые критерии успеха, так и критерии приемлемости жизненно важны для проведения достоверных сравнений между исследованиями.

    Как и в ряде предыдущих исследований, нвЛЦК продемонстрировала значительно более высокую частоту осложнений, чем мЛЦК (18,8% против 8,1% соответственно) [14–16]. В отличие от нвЛЦК, ни у одного из глаз в группе мЛЦК не было зафиксировано ни субатрофии глазного яблока, ни гифемы. Эти результаты согласуются с концепцией, согласно которой при нвЛЦК лазерная энергия поглощается не только цилиарными отростками, но и окружающими тканями, вызывая термическое повреждение и потенциальные осложнения [17, 18].

    Преобладающие в исследовании сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет 2-го типа, могли повлиять на результаты лечения, учитывая, что они могут быть связаны с риском повышения ВГД [19–22]. Для уточнения результатов нашего исследования необходимым является учет этого фактора с помощью набора соответствующих контрольных групп.

    Считаем необходимым проведение многоцентровых проспективных исследований для более точной оценки эффективности MPTLT по сравнению с CW-TSCP при закрытоугольной глаукоме. Мы предлагаем принять стандартизированные критерии успеха, такие как те, что использовались в этом исследовании, для облегчения будущих сравнений.

    Выводы

    Технологии нвЛЦК и мЛЦК позволяют существенно снизить ВГД и использование инстилляций гипотензивных препаратов у пациентов с хронической закрытоугольной глаукомой.

    Различия по гипотензивному эффекту между нвЛЦК и мЛЦК при хронической закрытоугольной глаукоме оказались недостоверными.

    Количество осложнений после мЛЦК при хронической закрытоугольной глаукоме достоверно ниже, чем после нвЛЦК. При этом нвЛЦК сопровождается значительным риском осложнений, связанных с существенным снижением остроты зрения.

    Для более точной оценки сравнительной эффективности мЛЦК и нвЛЦК при закрытоугольной глаукоме необходимо проведение проспективных рандомизированных исследований с критериями успеха, учитывающими как процент снижения ВГД, так и достижение давления цели после операции.

    Информация об авторах

    Саидджафар Хилолович Холматов, соискатель кафедры офтальмологии ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни Сино», Республика Таджикистан, kholmatovs@mail.ru, https://orcid.org/0009-0007-4241-2635

    Хакима Джанговаровна Карим-Заде, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни Сино», Республика Таджикистан, kh.karimzade@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3922-3829

    Information about the authors

    Saidjafar Kh. Kholmatov, Applicant at the Department of Ophthalmology, kholmatovs@mail.ru, https://orcid.org/0009-0007-4241-2635

    Hakima D. Karim-Zadeh, PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, kh.karimzade@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3922-3829

    Вклад авторов в работу:

    С.Х. Холматов: сбор, анализ и обработка материала, написание статьи.

    Х.Д. Карим-Заде: существенный вклад в анализ и обработку материала

    Author’s contribution:

    S.Kh. Kholmatov: collecting, analyzing and processing of the material, writing.

    H.D. Karim-Zadeh: significant contribution to the analysis and processing of the material

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Материал не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 28.09.2024

    Переработана: 12.01.2025

    Принята к печати: 03.02.2025

    Originally received: 28.09.2024

    Final revision: 12.01.2025

    Accepted: 03.02.2025