Результаты лечения хронической формы центральной серозной хориоретинопатии надпороговой лазерной коагуляцией сетчатки с использованием различных длин волн

    Актуальность

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) характеризуется первичным поражением мембраны Бруха, одним или несколькими участками деструкции пигментного эпителия (ПЭ); дисфункцией хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки с формированием серозной отслойкой нейроэпителия (НЭ) [1, 7, 8, 10]. Как правило, страдают люди молодого возраста, чаще мужчины [1, 7, 8, 10].

    ЦСХ протекает в виде острой и хронической форм. Острая форма ЦСХ характеризуется возникновением отслойки НЭ, связанной с появлением «активной точки фильтрации». Острая форма чаще имеет благоприятный прогноз, поскольку через 3-6 мес. происходит самостоятельное закрытие точек фильтрации в 70% случаев [1-3, 5, 6, 8].

    Хроническая форма развивается, как правило, у пациентов старше 45 лет. Она характеризуется наличием симптомов заболевания длительностью более 6 мес. В ее основе лежит функциональная декомпенсация клеток ПЭ, что приводит к длительно существующей плоской серозной отслойке НЭ с последующим необратимым атрофическим изменением сетчатки и снижением зрительных функций [4, 8, 10].

    Для лечения хронической формы ЦСХ активно используются различные методики лазерного лечения. За рубежом наиболее распространенным способом лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ), при этом классическая надпороговая и субпороговая микроимпульсная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) рассматриваются как альтернативные методы лечения [8, 9, 11]. В России традиционно для лечения ЦСХ используется лазерная коагуляция точки просачивания [1, 2]. Для этого применяется широкий спектр лазерного воздействия (от зеленого до инфракрасного диапазонов, от 532 до 810 нм), который способен обеспечить максимально щадящее воздействие на ткани глазного дна [2, 5, 9, 11]. Единого мнения о том, какая длина волны предпочтительнее, у авторов нет.

    Цель

    Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения хронической формы ЦСХ с использованием надпороговой ЛКС с различными длинами волн.

    Материал и методы

    Проведено динамическое наблюдение 19 глаз с ЦСХ (17 пациентов). Критерии отбора – наличие симптомов ЦСХ более 6 мес., наличие плоской отслойки НЭ в заднем полюсе по оптической когерентной томографии (ОКТ), участков атрофии и гиперплазии ПЭ в заднем полюсе глаза. Мужчин было 12, женщин – 5, их возраст составил 39-52 года, в среднем 42,6±2,9 года. Все пациенты жаловались на снижение центрального зрения, искажение формы и размеров предметов.

    Симптомы заболевания проявлялись от 8 мес. до 2,5 лет, в среднем 1,1±0,3 года. До обращения в Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» 11 пациентов из 17 проходили длительное курсовое консервативное лечение по месту жительства с применением противовоспалительных (включая кортикостероиды) и ангиопротективных препаратов, ингибиторов карбоангидразы.

    При выполнении флюоресцентной ангиографии (ФАГ) глазного дна (фундус-камера «ff-450» «Carl Zeiss») во всех случаях определялись очаги гиперфлюоресценции в макулярной области. В большинстве случаев они были представлены в виде единичного или нескольких очагов, появляющихся в артериовенозную стадию, усиливающихся по фазам ангиографии с сохранением гиперфлюоресценции до поздних фаз. Классического симптома «фары в тумане» и симптома «дыма из трубы» не выявлено ни в одном случае. В 6 глазах определялось несколько точек просачивания. Преобладала экстрафовеальная локализация очагов гиперфлюоресценции. В 5 глазах выявляли юкстафовеолярную локализацию точек просачивания. Пациенты с субфовеолярной локализацией были исключены из исследования. Площади участков атрофии ПЭ по данным ФАГ значительно варьировали.

    На ОКТ («Cirrus 4000» «Carl Zeiss») у всех пациентов была выявлена отслойка НЭ, ее высота в наиболее высокой точке (линейка в протоколе «Macular thickness») варьировала от 78 по 275 мкм, составив 139,67±26,4 мкм (в месте его наивысшего отстояния от ПЭ). Площадь отслойки НЭ (оценивали в количестве дисков, равных площади центрального сектора макулярной карты) составляла от 2 до 9 дисков, в среднем 4,1±0,87 диска. У 13 пациентов определялись локальные мостовидные отслойки ПЭ.

    Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) варьировала от 0,02 до 0,8, в среднем 0,4±0,17.

    Все пациенты были разделены на 3 группы, примерно сопоставимые по структуре клинических форм, длительности заболевания, площади и высоте отслоенного НЭ, возрасту, полу. Соматический статус всех пациентов был сопоставим. Нужно отметить, что ни один из пациентов не принимал кортикостероидных препаратов на момент лечения и после него.

    В 1-й группе площадь отслойки НЭ варьировала от 2 до 8,5 диска, в среднем 4,9±1,2 диска; высота отслойки НЭ: 86-275 мкм, в среднем 149,45±35,1 мкм; МКОЗ – 0,05-0,6, в среднем 0,35±0,12.

    Во 2-й группе площадь отслойки НЭ – от 2,5 до 7,5 диска, в среднем 4,1±0,4 диска; высота отслойки НЭ – 87-264 мкм (141±54 мкм); МКОЗ – 0,02-0,7 (0,39±0,1).

    В 3-й группе площадь отслойки НЭ 2-9 дисков (в среднем 3,96±0,54 диска), высота отслойки НЭ – 78-239 мкм (126±24 мкм); МКОЗ – от 0,05 до 0,6 (0,38±0,11).

    Для лечения всех пациентов использовали трехволновую офтальмологическую лазерную установку VISULAS Trion «Carl Zeiss» (532, 561, 659 нм).

    В 1-й группе (6 глаз) выполняли ЛКС с помощью длины волны лазерного излучения 532 нм; во 2-й группе (5 глаз) – 561 нм; в 3-й группе (8 глаз) – 639 нм. Коагулировали точку просачивания.

    Использовалась контактная линза «Focal\grid» фирмы «Ocular instruments». Технические параметры воздействия были одинаковыми и соответствовали следующим параметрам: диаметр пятна – 100 мкм, длительность импульса – 0,07-0,1 сек. Мощность излучения в зависимости от длины волны составляла при 532 нм – 0,08-0,12 мВт; при 561 – 0,06-0,1 мВт; при 659 мкм – 0,12-0,18 мВт.

    Критерий эффективности – появление коагулята 1 степени интенсивности по L’Esperans в точке просачивания.

    Во всех случаях операции прошли запланировано без осложнений.

    Динамическое наблюдение групп пациентов включало оценку динамики прилегания отслойки ПЭ и НЭ, показатели МКОЗ, субъективные ощущения пациентов. Срок наблюдения составил до 12 мес.

    Pезультаты

    В 1-й группе через 1 мес. после лечения все пациенты отмечали улучшение остроты и качества зрения, МКОЗ составляла от 0,05 до 0,6, составив 0,54±0,1. Прилегание НЭ отмечено в 4 из 6 случаев. В 2 глазах оставалась отслойка НЭ в фовеа (до 2 дисков), хотя ее высота не превышала 52 мкм. Полное прилегание отслойки НЭ в 5 глазах произошло через 12 мес., МКОЗ увеличилась, составив до 0,77±0,12 (0,1-1,2). У одного пациента протяженность отслойки НЭ сохранялась около 1,5 диска, высота – до 76 мкм, исходно имела место юкстафовеолярная локализация точек просачивания.

    Во 2-й группе через 1 мес. после ЛКС все пациенты также отмечали улучшение качества и остроты зрения. Так, МКОЗ составила 0,2-0,8, в среднем 0,57±0,16. Отслойка НЭ сохранялась в 4 глазах, причем в 3 глазах она существенно усластилась (до 60 мкм); ее площадь уменьшилась до 1,5 диска в фовеальной области, у одного пациента она осталась неизменной. Через 1 год отслойка НЭ полностью редуцировалась во всех глазах, за исключением одного пациента с юкстафовеальным расположением точки просачивания. У этого пациента отслойка НЭ сохранялась с прежними параметрами. Через 2 мес. после лечения у него появились жалобы на резкое снижение остроты зрения (до 0,01), появление темного пятна в центре поля зрения. Было отмечено появление на фоне отслойки НЭ свежих ретинальных геморрагий в субфовеальной зоне до 1,5 диска, что было расценено как признаки хориоидальной неоваскулярной мембраны. Была дополнительно проведена анти-VEGF-терапия. После трёх инъекций Луцентиса произошла редукция отслойки НЭ, площадь юкстафовеального субретинального фиброза составила около 0,2 диска. Острота зрения у него повысилась до 0,8. Через 12 мес. после лечения острота зрения во 2-й группе составляла 0,1-1,0, в среднем 0,61±0,26.

    В 3-й группе через 1 мес. после лечения все пациенты отметили улучшение качества зрительных функций, уменьшение метаморфопсий. МКОЗ существенно повысилась – до 0,63±0,14 в среднем по группе (исходно – 0,38±0,11). Во всех глазах произошло уменьшение площади и высоты отслойки НЭ. Так, площадь отслойки НЭ редуцировала до 1,8±0,5 диска (3,96 ±0,54 диска исходно), высота отслойки НЭ – до 48,7±12,5 мкм (141±54 мкм исходно). У 4 пациентов оставалась отслойка НЭ, у 4 НЭ прилежал полностью. Через 12 мес. лишь у 1 пациента из 8 сохранялась отслойка НЭ, хотя ее параметры значительно редуцировали (высота до 78 мкм против исходных 198 мкм, площадь – до 1,5 диска против исходных 4,5 диска). МКОЗ у этого пациента сохранялась на исходном уровне – 0,2, до лечения у пациента была выявлена юкстафовеолярная точка просачивания. На контрольной ФАГ через 12 мес. у этого пациента определялась очаговая гиперфлюоресценция в зонах атрофии ПЭ. Признаков ХНВ в этом случае выявлено не было. Учитывая отсутствие метаморфопсий и стабильность зрительных функций, было решено ограничиться назначением перорального приема антиоксидантов (аевит, лютеин) с дальнейшим наблюдением. Через 12 мес. средняя МКОЗ в 3-й группе достигла 0,56±0,18 (0,38±0,11 исходно).

    Таким образом, проведенное исследование показало сопоставимо высокую эффективность лазерной коагуляции точек просачивания у пациентов с хронической ЦСХ вне зависимости от используемой длины волны.

    Лишь в 3 случаях из 19 через 12 мес. после ЛКС наблюдения не произошло прилегания ОНЭ (16%). Все случаи неприлегания отслойки НЭ имели исходно юкстафовеолярную локализацию точек просачивания. Лишь 2 из 5 случаев с данной локализацией точек просачивания закончились полным прилеганием отслойки НЭ. Один из них через 2 мес. после ЛКС осложнился развитием ХНВ.

    Выводы

    1. Лазерная коагуляция сетчатки является эффективным методом лечения хронической ЦСХ независимо от длины волны используемого лазера.

    2. Через 12 мес. после ЛКС отмечено полное прилегание НЭ в 84% глаз с хронической формой ЦСХ.