Результаты лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных

    Согласно Международной классификации, наиболее опасной, молниеносной и трудно поддающейся лечению является задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН). Данная форма заболевания характеризуется быстро прогрессирующим течением, резким расширением и извитостью сосудов сетчатки во всех квадрантах глазного дна, локализацией процесса преимущественно в центральных отделах сетчатки и отсутствием стадийности процесса [5]. Как правило, задняя агрессивная ретинопатия недоношенных выявляется в группе глубоко недоношенных новорождённых с тяжёлым соматическим состоянием [3].

    Частота ЗАРН, по данным литературы, колеблется от 7% до 24%, а эффективность лечения составляет 45-72% [1, 2, 5].

    Одним из основных методов лечения ЗАРН является лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС), (комбинация транссклеральной и транспупиллярной коагуляции), при которой вся площадь аваскулярной зоны покрывается «сливными» коагулятами.

    По данным КазНИИ глазных болезней, частота ЗАРН по г. Алматы за период с 2011 по 2014 годы увеличилась с 6,06% до 18,6%.

    Цель – оценить эффективность транспупиллярной лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки недоношенных новорождённых с задней агрессивной ретинопатией недоношенных.

    Материал и методы. Объектом исследования явились 23 недоношенных новорождённых (46 глаз) с ЗАРН. Гестационный возраст на момент рождения составил 28,05±2,26 недель, масса тела - 820,52±681 грамм. Постконцептуальный возраст на момент проведения лазеркоагуляции сетчатки составил 34,2±1,2 недель.

    Срок наблюдения за исходом ЗАРН составил от 3 до 18 месяцев. Обследование пациентов включало: непрямую бинокулярную офтальмоскопию; цифровую ретиноскопию; ультразвуковое исследование глаза.

    Транспупиллярная лазеркоагуляция бессосудистой сетчатки осуществлялась при помощи диодного лазерного аппарата с длиной волны 810 нм, оснащённого налобным бинокулярным офтальмоскопом с использованием асферических линз +28,0 дптр.

    Характер лазеркоагуляции при ЗАРН – сливной (расстояние между коагулятами, равное 0,5-1,0 диаметра ширины коагулятов). Лазеркоагуляция проводилась по всей бессосудистой аваскулярной зоне в направлении от васкуляризированной сетчатки до крайней периферии (зубчатой линии). Параметры диодной ЛКС: мощность излучения варьировала в зависимости от тяжести поражения сетчатки и активности патологического процесса и составила 200-400 мВт, экспозиция – от 0,1 до 0,3 сек., диаметр пятна – 200-300 мкм. ЛКС проводилась на стадии ранних клинических проявлений.

    Результаты. Показаниями к лазеркоагуляции при ЗАРН были следующие изменения: образование множества артериовенозных шунтов по всей окружности сетчатки в пределах Зоны 1-2; наличие начальных экссудативно-пролиферативных элементов на границе аваскулярной зоны в носовых квадрантах глазного дна; образование сосудистых аркад, распространяющихся циркулярно, больше выраженных в височных квадрантах.

    Одномоментную тотальную лазеркоагуляцию всей аваскулярной зоны сетчатки удалось провести 14 детям (28 глаз), при этом число коагулятов составляло в среднем 1873±526,5. В остальных 9 случаях (18 глаз) ЛКС проводилась в два этапа, из-за выраженного ишемического отёка в центральной зоне на глазном дне и тяжести общего состояния детей. На первом этапе – периферическая лазеркоагуляция сетчатки ишемизированных зон сетчатки в направлении от крайней периферии к васкуляризированной части сетчатки, при этом число коагулятов составило 715±156,5. Через 5-7 дней проводилась дополнительная лазеркоагуляция более центральных зон аваскулярной сетчатки, и число коагулятов было 320±104,3.

    Индикаторами эффективности лечения являлись: уменьшение сосудистой активности в заднем полюсе глаза; исчезновение извитости, нормализации калибра ретинальных сосудов и начального регресса артериовенозных шунтов; уплощение «вала», полный регресс экстраретинальной вазопролиферации; продолжавшийся рост ретинальных сосудов в зону лазерной коагуляции (ранее аваскулярную зону). Эффективность лечения, по данным исследования, составила 82%. В 18% случаев (7 глаз) произошла тракционная вулканообразная отслойка сетчатки.

    По результатам обследования в динамике у детей с индуцированной ЗАРН, по данным непрямой бинокулярной и цифровой ретиноскопии, практически в 100% случаев до 6-8 месяцев сохранялась повышенная извитость магистральных артерий сетчатки. Центральная зона сетчатки сформирована правильно. Хориоретинальные очаги в задней части 2-й зоны темпорального сегмента увеличены в размере, обеднены пигментом. В зоне коагуляции регистрировались сосуды. В 3-х случаях в парамакулярной зоне в течение первых двух месяцев отмечались витреоретинальные мембраны, которые имели тенденцию к рассасыванию к 6-ти месяцам наблюдения.

    Выводы. По данным результатов исследования, лазеркоагуляцию сетчатки при задней агрессивной ретинопатией недоношенных необходимо проводить на стадии манифестации ранних клинических проявлений. Эффективность лечения составляет 82%, что в сравнительном аспекте с данными литературы является достаточно высоким показателем регресса заболевания. Наиболее щадящей методикой является проведение ЛКС в два этапа. При этом количество лазерных аппликаций практически в 1,5 раза меньше, чем при одномоментной ЛКС.