Результаты модифицированной синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией, дренированием передней камеры и супрахориоидального пространства аутосклерой при первичной открытоугольной глаукоме

     В настоящее время в хирургическом лечении глаукомы широко используются операции проникающего типа. Синустрабекулэктомия (СТЭК) занимает лидирующее место в хирургии глаукомы, так как позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта [1-3]. Для достижения более длительного гипотензивного эффекта в хирургии глаукомы нами была разработана модифицированная проникающая операция – синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией в сочетании с глубокой склерэктомией с дренированием передней камеры и супрахориоидального пространства аутосклерой.

    Со дня опубликования техники трабекулэктомии J.E. Cairns в 1968 г. [4] и по сегодняшний день предложено множество ее модификаций, которые направлены на повышение гипотензивного эффекта данного хирургического вмешательства и уменьшение числа постоперационных осложнений [4-7 и др.]. В частности, в конце 1970-х гг. прошлого века была предложена трабекулоциклостомия, при которой участок глубокой пластинки склеры не иссекался, а, оставаясь связанным с одной стороны, после проведенного циклодиализа вводился свободным концом в супрахориоидальное пространство [8]. Данная методика была направлена на дополнительную активацию увеосклерального оттока и доказала свою эффективность даже в тех случаях, когда ранее выполненная операция не давала положительного результата.

    С 2008 г. на кафедре глазных болезней Российского университета дружбы народов ведутся разработки хирургических методов лечения первичной и вторичной глаукомы [9]. В частности, с Целью борьбы с избыточным послеоперационным рубцеванием для пролонгирования гипотензивного эффекта классической СТЭК разработана ее модификация с транспонированием склеральной полоски в переднюю камеру и дополнительной активацией супрахориоидального пространства аутосклерой.

    Преимущество аутодренажей в том, что они обеспечивают оптимальную биосовместимость при минимальной послеоперационной воспалительной реакции и дают возможность достижения пролонгированного гипотензивного результата [10]. Для аутодренажей, по различным литературным источникам, использовали радужку, капсулу хрусталика, десцеметову оболочку и др. [11-18]. Нами в качестве дренажа в модифицированной операции использована аутосклера пациента. Кроме того, в объем разработанной операции добавлены такие технические элементы как глубокая склерэктомия, имплантация аутосклеральной полоски в переднюю камеру и супрахориоидальное пространство для активации увеосклерального оттока. Основой для данной методики послужили методы лечения глаукомы, разработанные на кафедре глазных болезней РУДН проф. Фроловым М.А. с соавт. [9, 19].

    Цель

    Разработка модифицированной методики синустрабекулэктомии (СТЭК) для пролонгации гипотензивного эффекта и уменьшения послеоперационных осложнений.

    Материал и методы

    Нами было оперировано 9 пациентов (9 глаз). Критериями отбора послужили: пациенты с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) II-III стадий, ранее не оперированных по поводу данного заболевания и находящихся на максимальном гипотензивном режиме. Средний возраст больных варьировал от 61 года до 79 лет и в среднем составлял 68,6±5,8 лет. Мужчин было 3 (33,3 %), женщин – 6 (66,7%). Давность глаукомы – от 4 до 8 лет, в среднем – 5,6±1,3 лет.

     Все больные были обследованы по общепринятым стандартам: визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия, тонография. В раннем послеоперационном периоде для измерения внутриглазного давления (ВГД) проводили пневмотонометрию. Перед проведением операции тонографическое внутриглазное давление (Po) составило в среднем 29,5±2,5 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока – С=0,052±0,030 мм3/мин. мм рт.ст.).

    Из сопутствующей глазной патологии отмечались: осложненная катаракта различной степени зрелости – в 4 случаях (44,4%), возрастная макулярная дегенерация – в 2 (22,2%), миопия средней степени – в 2 ( 22,2%) диабетическая ретинопатия – в 1 случае (11,1%).

    Техника модифицированной нами методики СТЭК (Положительное решение на выдачу патента РФ по заявке на изобретение № 2017146554 (079562) от 28.12.2017) заключалась в следующем. Конъюнктивальный разрез выполняли на 8-10 мм кзади от лимба и параллельно ему от 10 до 1 ч. Формировали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Отсепаровывали конъюнктиву и тенонову оболочку от склеры. Производили коагуляцию сосудов склеры. С помощью склерального ножа выкраивали прямоугольной формы склеральный лоскут основанием к лимбу на 2/3 толщины склеры, размером 5х5мм (рис. 1).

    Затем лоскут отсепаровывали кпереди так, чтобы открыть корнеосклеральную зону. В дальнейшем, на оставшейся поверхности 1/3 склеры производили продольные, параллельные разрезы, из которых в дальнейшем формировали пять полосок, длиной 5 мм и шириной 1 мм (рис. 2).

    Далее выкраивали латеральную полоску до плоской части цилиарного тела. Под ее основанием, формировали тоннель в переднюю камеру шириной 2 мм. Отсепарованную ранее латеральную полоску склеры через сформированный тоннель заводили на глубину 4,5 мм в переднюю камеру, откуда в дальнейшем планировалась дополнительная фильтрация внутриглазной жидкости с формированием фильтрационной зоны (рис. 3). Таким образом, аутодренажом служила собственная склера пациента.

    Затем выкраивали медиальную полоску от лимба с основанием к своду до плоской части цилиарного тела также для дополнительной фильтрации внутриглазной жидкости из передней камеры с аутосклеродренажом. При помощи шпателя делали тоннель в супрахориоидальное пространство шириной 2 мм и длиной 5 мм, куда заводили отсепарованную ранее медиальную полоску склеры на глубину 4,5 мм. Из пяти склеральных полосок срединную (третью) отсепаровывали, полностью обнажая поверхность цилиарного тела (рис. 4).

     Далее проводили роговичный парацентез острым лезвием 2,5 мм на 3 и 9 часах. Следующим этапом выполняли СТЭК с базальной иридэктомией на 12 часах. Прямоугольный лоскут ушивали двумя узловыми швами. Накладывали непрерывный шов на конъюнктиву (рис. 5). Операцию заканчивали введением под конъюнктиву раствора дексаметазона.

    Результаты и обсуждение

    Интраоперационных осложнений не было. Ранний послеоперационный период также протекал без осложнений. В первые сутки после операции при осмотре всех больных визуализировалась фильтрационная подушечка (ФП). Во всех случаях была отмечена слабо выраженная воспалительная реакция I степени (по классификации С.Н. Федорова, Э.В. Егоровой, 1992). После операции уровень ВГД варьировал от 14 до 17 мм рт.ст.

    Через 3 мес. после операции результаты операции были следующими. У 8 (88,8%) пациентов отмечалась нормализация ВГД. Показатели тонографии: Po в среднем – 17±1,2 мм рт.ст., отток внутриглазной жидкости (С) – 0,41±0,049 мм3/мин. мм рт.ст. Только в одном случае (11,1% ) было отмечено повышение ВГД до 24 мм рт.ст, что сопровождалось ухудшением оттока до 0,13 мм3/мин. мм рт.ст. и потребовало назначения дополнительной гипотензивной терапии (бета-адреноблокатора).

    Вывод

    Предложенная модификация синустрабекулэктомии после операции активирует несколько путей оттока внутриглазной жидкости, она эффективна (88,8%), безопасна и может быть использована при любом уровне повышения офтальмотонуса и стадии первичной открытоугольной глаукомы.