Результаты одномоментной эксимерлазерной коррекции миопии и пресбиопии путем нанесения мультифокального профиля на роговицу методом ФРК через 1 год наблюдения

    Актуальность

    В рефракционной хирургии для коррекции миопии ведущее место занимают операции типа ЛАСИК, показавшие высокую эффективность, прогнозируемость, быстрое восстановление зрительных функций и минимальный дискомфорт для пациентов, по сравнению с методом фоторефракционной кератэктомии (ФРК) [5]. Однако в повышении популярности метода ФРК играют такие особенности, как: "безножевая" техника операции; максимальное сохранение биомеханических свойств роговицы, возможность проведения операции на более тонкой роговице, чем при ЛАСИК [4, 7]. Также необходимо учитывать, что при проведении эксимерлазерной коррекции миопии пациенты стремятся получить независимость от очков на каких-либо расстояниях. Это наиболее актуально для пациентов пресбиопического возраста. Так как после операции они продолжают пользоваться очками вблизи и на средних расстояниях. Учитывая все вышеуказанные особенности, стало возможным использовать ФРК для одномоментной коррекции миопии и пресбиопии с помощью программного обеспечения «ПресбиМакс» с концепцией «микромоновижн» [1, 7, 8]. Эта технология подразумевает создание мультифокального профиля на роговице, при этом на доминантном глазу в центральной зоне создается слабая миопическая рефракция для близи, а в периферической зоне – эмметропическая рефракция для дали. На недоминантном глазу на периферической зоне создается слабая миопическая рефракция, а в центре более сильная. Формирование такого профиля и дополнительный сдвиг сферической аберрации позволяют обеспечивать пациенту зрение вдаль, на средних расстояниях (70 см) и вблизи [2, 3].

    Цель

    Сравнить эффективность, безопасность и прогнозируемость одномоментной коррекции миопии и пресбиопии методом ФРК путем нанесения биасферического профиля на роговицу с помощью программного обеспечения «ПресбиМакс» и коррекции миопии методом ЛАСИК.

    Материал и методы

    В исследование включены 2 группы пациентов с миопией и пресбиопией. Группа № 1 – пациенты, прооперированные методом ФРК c нанесением мультифокального биасферического профиля на роговицу для одномоментной коррекции миопии и улучшения зрения вблизи, включала 25 пациентов (50 глаз), средний возраст 45,00±5,00 лет (6 мужчин, 19 женщин), с миопией от -1,00 дптр до -6,00 дптр, с астигматизмом от 0,50 до 1,75 дптр. Среднее значение рефракции по сфероэквиваленту составило -4,08±1,72 дптр. Группа № 2 – пациенты, прооперированные методом ЛАСИК с нанесением стандартного асферического профиля для коррекции миопии, включала 25 пациентов (50 глаз), средний возраст 44,6±4,5 лет (10 мужчин, 15 женщин), миопия от -1,25 до -5,75 дптр, астигматизм от 0,50 до 1,00 дптр, среднее значение рефракции по сфероэквиваленту -3,60±1,76 дптр.

    Критерии включения: сферическая составляющая рефракции от -0,50 дптр до -6,00 дптр, возраст от 40 до 60 лет, отсутствие в анамнезе кераторефракционных операций, предоперационная кератометрия 40-45 дптр, центральная пахиметрия роговицы более 500 мкм, максимальная корригированная острота зрения вдаль 1,0 или выше, максимальная острота зрения вблизи 0,6 и выше, пупиллометрия в фотопических условиях (40 лк) от 2,5 до 3,0 мм, в скотопических (0,04 лк) от 4,5 до 6,8 мм. Критерии исключения: все стандартные противопоказания для рефракционных операций. В группе № 1 дополнительно: наличие амблиопии одного или двух глаз, профессиональные противопоказания, завышенные ожидания пациентов.

    Всем пациентам до операции проводилось стандартное офтальмологическое обследование (рефкератометрия, визометрия монокулярно, бинокулярно вдаль с и без коррекции, пневмотонометрия, биомикроскопия); дополнительно визометрия монокулярно и бинокулярно на расстояниях 70 и 40 см; определение потребности в аддидации на расстояниях 70 и 40 см; определение характера зрения и доминантного глаза по четырехточечному цветотесту и «Checktest». Кроме того, исследование на диагностической платформе «Schwind Sirius» (Германия): оптическая кератометрия, пахиметрия, элевация передней и задней поверхностей роговицы и ее диаметр, оценка сферической аберрации, пупиллометрия в различных стандартизированных условиях освещенности (фотопические – 40 лк, мезопические – 4 лк, скотопические – 0,04 лк).

    Операции в обеих группах проводились одним хирургом на установке «Schwind Amaris 500» (Германия).

    Основные характеристики планирования операции для группы № 1:

    1. Хирургическая аддидация от +1,75 дптр до +2,25 дптр, в зависимости от исходной потребности в аддидации: чем меньше потребность в аддидации, тем меньше хирургическая аддидация.

    2. Оптическая зона от 5,8 до 6,3 мм в соответствии с требованиями номограммы производителя и в зависимости от диаметра зрачка.

    3. Планируемая рефракция: эмметропия на доминантном глазу, на недоминантном ≈ -0,75 дптр.

    Основные характеристики планирования операции группы № 2:

    1. Оптическая зона от 6,0 до 6,8 мм.

    2. Планируемая рефракция – эмметропия на оба глаза.

    Результаты

    В группе № 1 через год после операции монокулярная некорригированная острота зрения (НКОЗ) вдаль на доминантном и недоминантном глазах составляла в среднем 0,86±0,19 и 0,59±0,20 соответственно, при этом бинокулярная НКОЗ вдаль – 0,93±0,19. Следует отметить, что до операции бинокулярная НКОЗ вдаль в этой группе составляла 0,10±0,08. Потеря монокулярной максимальной корригированной остроты зрения вдаль наблюдалась на 1 глазу (2%) на 0,2. НКОЗ на 40 см через год наблюдения составляла 0,83±0,18. На доминантном глазу НКОЗ – 0,73±0,18, на недоминантном – 0,83±0,18. Бинокулярная НКОЗ на данном расстоянии до операции составляла 0,58±0,34, через год 0,82±0,14 (p<0,05). В период наблюдения 96% пациентов не испытывали потребность в аддидации, 4% пациентов имели бинокулярную остроту зрения на данном расстоянии 0,50 и нуждались в аддидации не более 0,75 дптр. Монокулярная НКОЗ на 70 см в группе № 1 после операции значительно не отличалась на доминантном и недоминантном глазах в течение периода наблюдения и через год составила 0,59±0,16 и 0,62±0,18 (p>0,05). Бинокулярная НКОЗ на данном расстоянии до операции была 0,21±0,30, через год после операции – 0,67±0,11. В группе № 2 монокулярная и бинокулярная НКОЗ вдаль через год после операции – 0,98±0,07 и 1,00±0,00, выше, чем в группе № 1 (p<0,05). При этом до операции бинокулярная НКОЗ вдаль составляла 0,17±0,14. Потери монокулярной МКОЗ вдаль после операции не наблюдалось ни на одном глазу. Бинокулярная НКОЗ в группе № 2 на 40 см до операции составляла 0,74±0,08, через год наблюдения 0,41±0,14. На расстоянии 70 см бинокулярная НКОЗ до операции составляла 0,42±0,08, через год после операции – 0,59±0,06. Клиническая рефракция через 1 год после операции в группе № 1 на доминантном глазу составила в среднем -0,21±0,32 дптр; на недоминантном -0,87±0,38 дптр. На доминантном глазу 72% имели запланированную целевую рефракцию – эмметропию, в 16% наблюдалось отклонение от запланированной рефракции в сторону миопии на -0,5 дптр и 12% на -0,75 дптр. Запланированная целевая рефракция на недоминантном глазу ≈ -0,75 дптр, по результатам исследования в данный диапазон вошло 68%, отклонение результирующей рефракции от запланированной на -0,50 дптр имело 28% и 4% – на -1,00 дптр. Жалоб на качество зрения вдаль данные пациенты не предъявляли. Клиническая рефракция в группе № 2 через год после операции в среднем по сфероэквиваленту составляла -0,04±0,12 дптр. Запланированную эмметропическую рефракцию наблюдали на 96% глаз пациентов, 4% имели отклонение на -0,50 дптр. Сферическая аберрация в 6 мм зоне менялась после операции в обеих группах исследования. Так, в группе № 1 до операции среднее значение сферической аберрации 0,18±0,07 мкм, через год 0,21±0,28 мкм. (р<0,05). В группе № 2 до операции -0,42±0,19, а через год после операции -0,29±0,02.

    Максимальная монокулярная и бинокулярная НКОЗ выше у пациентов после эксимерлазерной коррекции методом ЛАСИК, при этом не наблюдаются потери строк максимальной остроты зрения вдаль. Прогнозируемость данного метода высокая, отклонения от запланированной рефракции на 2-х глазах (4%). Однако наблюдается снижение остроты зрения на близких и средних расстояниях (40 см и 70 см) в течение года наблюдения и пациенты данной группы вынуждены использовать очки для чтения. Применение метода ФРК с нанесением мультифокального биасферического профиля на роговицу позволяет провести одномоментную коррекцию миопии и пресбиопии и достичь высокой бинокулярной остроты зрения не только вдаль, но и на средних и близких расстояниях. При этом нам удалось добиться ожидаемого рефракционного эффекта в большинстве случаев, на 70% глаз.

    При сравнении 2-х групп наблюдаются различия в полученных нами результатах, что объясняется различным формированием профиля роговицы. Так, при применении метода ЛАСИК подразумевается нанесение асферического профиля для коррекции миопии, а при исследуемой нами модификации ФРК с использованием программного обеспечения «ПресбиМакс» и концепцией «микромоновижн» на роговице формируется сложный мультифокальный биасферический поверхностный профиль с одномоментной коррекцией миопии и пресбиопии. В данном случае возможно получение высоких зрительных функций на всех расстояниях.

    Вывод

    Одномоментная коррекция миопии и пресбиопии методом ФРК при нанесении мультифокального биасферического профиля на роговицу с помощью программного обеспечения «ПресбиМакс» с формированием незначительной анизометропии предпочтительнее, чем традиционный ЛАСИК, так как позволяет одновременно получать высокую бинокулярную остроту зрения вдаль и вблизи и является эффективным методом хирургической коррекции при сочетании миопии и пресбиопии.