Результаты одномоментной факоэмульсификации катаракты и каналопластики у пациентов с глаукомой

     Распространенными заболеваниями органа зрения являются катаракта и глаукома, которые при сочетании в одном глазу в большинстве случаев приводят к слепоте и слабовидению. Катаракта, осложненная глаукомой, встречается на практике довольно часто и по данным литературы составляет от 15 до 76% случаев [3]. После удачно проведенной антиглаукомной операции у многих пациентов в течение первых месяцев развивается и прогрессирует катаракта. В связи с этим одномоментная хирургия данной патологии имеет широкое распространение [4, 9].

    Первые сообщения о возможности канализации шлеммова канала с шелковым швом для частичной трабекулотомии опубликованы доктором Смитом Р. в 1960 г. [11]. В последующем данная методика в основном использовалась для различных техник трабекулэктомии. В результате поиска оперативных вмешательств, которые наряду с сохранением выраженного гипотензивного эффекта были бы максимально свободны от недостатков и осложнений, присущих трабекулэктомии и другим фистулизирующим операциям, была предложена группа непроникающих фильтрационных вмешательств [5]. Последние технологические достижения позволили хирургам использовать гибкие микрокатетеры (iTrack, iScience Interventional, США; Glaucolight, DORC, Нидерланды) для атравматического хода по всей длине шлеммова канала (ШК). Данная техника получила название каналопластики и используется в мире с 2008 г. Это непенетрирующая операция, основной целью которой является восстановление анатомофизиологической структуры ШК на всем протяжении и обеспечение оттока водянистой влаги [10]. Полипропилен помещается с помощью микрокатетера в ШК, чтобы растянуть его внутреннюю стенку. Офтальмохирургическое устройство Glaucolight представляет собой специальный прибор, состоящий из световода 0,15 мм в диаметре с интегрированным источником света для освещения и визуализации наконечника световода в шлеммовом канале [10, 12].

    Цель – провести анализ результатов одномоментной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и каналопластики с использованием системы Glaucolight у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 25 пациентов (25 глаз), которым выполнена комбинированная операция факоэмульсификации осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ и каналопластики офтальмохирургическим устройством Glaucolight по поводу ПОУГ. Средний возраст пациентов составил 55,2±5,9 года.

    Среднее значение предоперационного ВГД – 33,5±4,1 мм рт.ст. Наблюдения проводились в течение 12 мес. В 15 случаях имела место начальная стадия ПОУГ, в 7 —и – развитая, в 3 —х – далеко зашедшая. Всем пациентам ранее антиглаукомные операции не проводились.

    Известно, что трабекулярный путь оттока составляет от 5 до 95% в зависимости от степени здоровья глаза [6]. Шов растягивает главным образом внутреннюю стенку ШК, трабекулярную сеть и тем самым увеличивает её проницаемость, обеспечивает отток ВГЖ и способствует предотвращению ре —коллапса. В результате мы достигаем восстановления естественных путей оттока и при этом без формирования фильтрационной подушки.

    Успех каналопластики определяет хорошая предоперационная диагностика и отбор пациентов. С помощью провокационной гониоскопии, направленной на рефлюкс крови из эписклеральных вен в коллекторы и в ШК [8], доктор Грисхабер прогнозирует исход хирургического лечения [10]. Полная гомогенная заполняемость ШК кровью указывает с высокой достоверностью на трабекулярную ретенцию. В данном случае обеспечен лучший прогноз каналопластики. При частичном заполнении ШК кровью можно предположить наличие участков коллапса, чередующихся с устьями интактных коллекторных каналов. В таком случае прогноз в хирургическом лечении благоприятный. Отсутствие рефлюкса крови является показателем полного коллапса ШК и возможной атрофии коллекторных каналов. Таким пациентам не рекомендуется проведение каналопластики, так как высока вероятность наличия необратимых изменений в дренажной сети [10].

    Результаты и обсуждение

    В послеоперационном периоде повышенное внутриглазное давление у всех пациентов было купировано и составляло в среднем 13,1±2,4 мм рт.ст.

    При проведении каналопластики у 12 пациентов, что составило 48% случаев, было отмечено появление во влаге передней камеры облаковидных кровоизлияний за счет рефлюкса крови. Появление микрогифемы свидетельствует о восстановлении сообщения между передней камерой и полостью ШК, а также подтверждает эффективность проведенной каналопластики и функциональную сохранность интрасклеральной части коллекторных путей. Микрогифема отмечалась у пациентов с начальной и развитой стадией глаукомы. В основном у всех пациентов кровоизлияния самостоятельно рассосались на 1 —2 день, а у одного пациента – с помощью введения под конъюнктиву раствора NaCl 6% 0,5 мл.

    На этапе осваивания техники каналопластики мы получили несколько осложнений, которые не были включены в исследование в связи с незавершенностью операций. Одной из них явилась перфорация ШК и миграция катетера в супрахориоидальное пространство, сопровождающееся кровотечением в переднюю камеру. В двух случаях была непроходимость ШК, которая чаще встречается у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы и, возможно, обусловлена фибротизацией либо попаданием световода в большие коллекторы ШК и, как следствие, упиранием в склеру. В представленных случаях операция была завершена как глубокая склерэктомия.

    Через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции ВГД составило в среднем 14,1±1,7 мм рт.ст., 15,3±1,6 мм рт.ст., 15,7±2,4 мм рт.ст. и 15,5±2,1 мм рт.ст. соответственно. У пациентов с комбинированной операцией 14,0±2,3 и 15,1±1,6 мм рт. ст. Поле зрения не изменилось. Острота зрения повысилась у всех пациентов: 0,1 – у 1 больного (4%), от 0,2 до 0,5 – у 5 (20%), от 0,6 до 0,8 – у 10 (40%), и от 0,9 до 1,0 – у 9 (36%). В двух случаях (8,0%) наблюдалось повышение ВГД через 1 мес. после операции. Проведена лазерная десцеметогониопунктура.

    ОСТ —томограмма высокого разрешения подтверждает принцип каналопластики, а именно нить, введенная в ШК, способствует расширению межтрабекулярных пространств, восстанавливает просвет и предотвращает ре —коллапс ШК [1, 2, 7, 10]. На томограмме определяется уплотненная конъюнктива на месте вмешательства, но без формирования фильтрационной подушки, что является отличительной особенностью данной методики, так как имело место восстановление естественной циркуляции внутриглазной жидкости из передней камеры в ШК (рис.).

    Выводы

    Таким образом, одномоментное хирургическое лечение катаракты и открытоугольной глаукомы ФЭК+ИОЛ и каналопластика офтальмохирургическим устройством Glaucolight является эффективным и безопасным вмешательством. Каналопластика способствует восстановлению естественных путей оттока ВГЖ без формирования фильтрационной подушки путем увеличения проницаемости трабекулярной сети, предупреждения ре —коллапса ШК и окклюзии устья коллекторных каналов.

    Рекомендуется гониоскопический отбор пациентов: наличие рефлюкса гемы в ШК, умеренная пигментация, отсутствие гониосинехий, исключение далеко зашедшей стадии глаукомы.