Результаты оперативного лечения содружественного косоглазия у взрослых в амбулаторных условиях

    

    Актуальность

     Отклонение глаз от правильного положения встречается не только у детей, но и у взрослых. По данным различных авторов, частота встречаемости косоглазия у взрослых варьирует от 2,6 до 4 % населения [1, 2]. Для взрослого пациента неправильное положение глазных яблок воспринимается как тяжелый косметический дефект, что, в свою очередь, влияет на психику пациента, затрудняет его социальную адаптацию, снижает уверенность в себе. Пациенты отмечают трудности при устройстве на престижную работу, затрудняется коммуникация с людьми. Таким образом, косоглазие является не только косметическим недостатком, но и значительно снижает качество жизни. В то же время пациенты во взрослом возрасте чаще ориентированы на улучшение внешнего вида, исправление вынужденного положения головы, исправление искаженных черт лица, повышение самооценки, упрощение коммуникации [3, 4].

    Косоглазие во взрослом возрасте чаще возникает как последствие травм, неврологических, онкологических заболеваний, эндокринной патологии [5, 6]. Отдельную группу представляют больные с содружественным косоглазием с детского возраста, несвоевременным лечением или отсутствием такового, вторичным отклонением глаз после оперативного лечения, поздно возникшим косоглазием на фоне аномалий рефракции, гетерофории, анизометропии [7–9].

    У взрослых пациентов преимущественным методом лечения косоглазия является хирургическое вмешательство [5, 10]. Несмотря на множество возможных методик операций, результаты хирургического лечения не всегда удовлетворяют пациентов по достигнутому эффекту и стойкости полученного результата, особенно при наличии низкого зрения на отклоняющемся глазу или сформированной неправильной фиксации. Это, в свою очередь, требует более сложного повторного хирургического вмешательства, исход которого является менее предсказуемым из-за анатомических и функциональных изменений в глазодвигательных мышцах и окружающих тканях.

    Цель

    Оценить эффективность хирургического лечения содружественного косоглазия у пациентов взрослого возраста в амбулаторных условиях.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 73 пациента (73 глаза) с содружественным косоглазием без паралитического компонента в возрасте от 19 до 62 лет. Средний возраст составил 34,9±8,6 года. По гендерному составу незначительно преобладали женщины – 54,8 % (40 человек), мужчин было 45,2 % (33 человека). Полученные результаты обработаны с помощью программы «Statistica 6».

    Всем пациентам выполнялось стандартное офтальмологическое обследование, которое включало тщательный сбор анамнеза с просмотром фото пациентов в различные периоды жизни, визометрию, определение рефракции в естественных условиях и при циклоплегии, биомикроскопию, определение угла отклонения по Гиршбергу с коррекцией и без коррекции, определение угла отклонения с использованием призм по вертикали и горизонтали, определение наличия бинокулярного зрения, обследование по тесту Шобера, обследование на синоптофоре (если позволяла острота зрения), дополнительно проводились А-сканирование, УЗИ орбит с определением состояния и расположения глазодвигательных мышц.

    Среди наблюдаемых пациентов сходящееся косоглазие имело место у 28 (38,3 %) обратившихся, расходящееся – у 43 (58,9 %) пациентов, у 2 человек – четко вертикальное косоглазие (2,7 %).

    Из 73 человек неправильное положение глаз с детства отмечали 28 (38,4 %) пациентов, остальные 45 (61,6 %) человек утверждали, что в детстве и юности глаза стояли ровно (на фото и в жизни), однако подтвердить документально наличие бинокулярного зрения не могли.

    Оперированы ранее по поводу косоглазия были 14 (19,7 %) обратившихся, из которых 6 человек с остаточным углом в ту же сторону (малый эффект операции) и 8 человек с отклонением глаз в противоположную сторону – гиперэффект операции. Операции были чаще всего выполнены в возрасте 5–7 лет (10 человек; 13,7 %) и в возрасте от 15 до 27 лет (4 человека; 5,5 %).

    У 4 (5,5 %) человек косоглазие возникло после резкого снижения зрения глаза во взрослом возрасте вследствие нисходящей односторонней атрофии зрительного нерва, тяжелого заднего увеита и рецидивирующей отслойки сетчатки [2].

    Длительность существования косоглазия варьировала от 5 до 49 лет.

    Угол косоглазия варьировал от 10 до 45 градусов по Гиршбергу (см. рисунок). Угол девиации до 10 градусов – у 18 (24,7 %) человек, угол от 10 до 20 градусов – у основной группы пациентов, 45 (61,6 %) человек, угол более 25 градусов – у 10 (13,7 %) человек. Только у 2 (2,7 %) пациентов был выявлен аккомодационный компонент косоглазия, это были пациенты с расходящимся косоглазием и наличием миопии средней степени в возрасте 21 и 25 лет, у остальных, 71 (97,3 %) человек, был неаккомодационный тип косоглазия.

    Практически у всех пациентов не было совмещения и слияния на синоптофоре, по четырехточечному цветотесту у 89 % (65 человек) зрение было монокулярным или монокулярным альтернирующим. Одновременное встречалось в 4,1 % случаев (3 человека), неустойчивое бинокулярное зрение у 5 человек (с непостоянным расходящимся косоглазием с углом от нуля до 20 градусов).

    Оперативное лечение выполнялось на одном глазу, на одной или двух мышцах. В данной группе пациентов осуществлялось хирургическое вмешательство на прямых мышцах. Операция проводилась под местной анестезией Sol. Ropivacaini 0,2 % в субтеноново пространство в дозе 1,5 мл.

    Выбор метода и величины вмешательства зависел от угла отклонения, наличия и объема ранее выполненных операций. Величина вмешательства планировалась по результатам комплексного обследования с учетом места прикрепления глазодвигательных мышц, расположения их относительно экватора и величины угла девиации.

    При малых углах (до 10 градусов при сходящемся косоглазии и 10–15 градусов при расходящемся косоглазии) оперативное лечение выполнялось на одной мышце, в основном выполнялась рецессия прямой мышцы. Величина рецессии составляла от 3,5 до 6,0 мм.

    При углах более 10 градусов при сходящемся и более 15 градусов при расходящемся косоглазии оперативное вмешательство выполнялось на двух мышцах: выполнялась рецессия одной мышцы и резекция или дупликатура второй прямой мышцы. Резекция выполнялась от 5 до 12 мм. Дупликатура мышцы выполнялась при наличии хорошей эластичности мышц, отсутствии грубых сращений, выраженных фиброзных перерождений в мышцах, величина дупликатуры составляла от 5 до 13 мм.

    Если глаз был оперирован ранее, проводились ревизия места вмешательства, разделение рубцов и синехий. Выполнялась рецессия, при резекции иногда мышца перемещалась на анатомическое место прикрепления или в антеропозицию (ближе к лимбу).

    Оперативное лечение осуществлялось в амбулаторных условиях, поэтому хирургическое вмешательство выполнялось только на одном глазу для того, чтобы парный глаз был интактен. Это значительно уменьшает травматизм операции и время восстановления в послеоперационном периоде.

    Осмотр осуществлялся на следующий день после операции, через 5 дней и 10–15 дней после операции. Затем пациенты приглашались на осмотры через 1 месяц после операции, через 6 месяцев и через 1 год. Далее осмотры рекомендовались ежегодно.

    Срок наблюдения составил от 1,5 до 3,5 года.

    Результаты

    Уменьшение угла девиации было достигнуто у всех пациентов. Состояние ортотропии получено у 58 (79,5 %) пациентов. Остаточный угол от 3 до 10 градусов в сторону гипоэффекта наблюдался у 14 человек (18,6 %), гиперэффект – у одного (1,4 %) пациента. Пациенты с гипоэффектом более 5 градусов через 3,5–4 месяца прооперированы вторым этапом и состояние ортофории достигнуто у 10 пациентов из 14.

    Вторым этапом операция выполнялась на парном глазу. В 3 случаях расходящегося косоглазия с углом от 10 до 20 градусов выполнена рецессия наружной прямой 5,5 мм и дупликатура внутренней прямой мышцы 10,0 мм. При сохранявшемся сходящемся угле до 10 градусов выполнялась рецессия внутренней прямой мышцы от 3,5 до 5,5 мм. Таким образом, общее число пациентов с ортотропией после выполненного хирургического лечения составило 68 (93,1 %) человек.

    После выполненного хирургического лечения пациенты быстро восстанавливались, лист нетрудоспособности составил в среднем 8 дней. Практически не испытывали дискомфорта более 1–2 дней после операции.

    На осмотр через 1 месяц и через 6 месяцев после операции явилось 100 % пациентов данной группы. На осмотре через 1 месяц данные осмотра практически не отличались от осмотров в более раннем послеоперационном периоде. Ортотропия наблюдалась у 58 (79,5 %) пациентов, гипоэффект – у 14 (18,6 %) пациентов и гиперэффект – у 1 (1,4 %) пациента. Через 6 месяцев состояние ортотропии сохранялось у 87,6 % (64) человек, у остальных угол был нестабильным и менялся в течение дня с отклонением до ±3–5 градусов.

    На осмотр через один год явились 47 человек (64,4 %). Состояние ортофории сохранялось у всех прооперированных пациентов, независимо от вида вмешательства и вида косоглазия.

    На протяжении 3 лет наблюдаются 24 человека (32,9 %). У 2 человек с оперированным расходящимся косоглазием наблюдалось появление угла девиации в течение дня (гипоэффект), но при фиксации взора и напряжении сохранялась ортофория.

    При проведении анкетирования обращает на себя внимание удовлетворенность пациентов проведенным оперативным вмешательством, со слов пациентов, они более уверенно себя чувствуют в общении с близкими и посторонними людьми, со своими детьми, приходят на осмотр с улыбками на лицах.

    Выводы

    Хирургическое лечение косоглазия позволяет достичь правильного положения глазных яблок и хорошего косметического эффекта в 80 % при одноэтапном вмешательстве и 94,5 % – при поэтапном хирургическом лечении.

    Наблюдение пациентов в отдаленные сроки (до 3 лет) выявило достаточно стойкий косметический эффект проведенного вмешательства.

    Вмешательство позволяет вернуть пациенту обычный внешний вид, улучшить качество жизни. Хирургическое лечение косоглазия с целью уменьшения угла отклонения показано в любом возрасте и на любом сроке существования отклонения глаз.

    

    Сведения об авторах:

    Кошеварова Анна Рудольфовна, врач-офтальмолог отделения хирургии ООО «Медицинская организация «Оптик-Центр», Челябинск

    E-mail: Koshevarova.73@mail.ru

    Невструева Анжелика Оттовна, главный врач клиники ООО «Медицинская организация «Оптик-Центр», Челябинск

    E-mail: a.nevstrueva@optic-centr.ru

    Бердникова Екатерина Викторовна, к.м.н., доцент кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», Челябинск

    E-mail: e.v.berdnikova@gmail.com

    

    Information about the authors:

    Koshevarova Anna Rudolfovna, ophthalmologist, Medical Organization «Optic-Center», Chelyabinsk

    E-mail: Koshevarova.73@mail.ru

    Nevstrueva Anzhelika Ottovna, ophthalmologist, Medical Organization «Optic-Center», Chelyabinsk

    E-mail: a.nevstrueva@optic-centr.ru

    Berdnikova Ekaterina Viktorovna, Cand. Sci. (Med), Associate Professor, Ophthalmology Dept., South Ural State Medical University, Chelyabinsk

    E-mail: e.v.berdnikova@gmail.com