Результаты оптической биометрии у пациентов, пользующихся ортокератологическими контактными линзами

    

    Введение

     Близорукость в современном мире становится все более актуальной медико-социальной проблемой вследствие неуклонного роста числа лиц с миопией, прежде всего среди детей [7, 8]. По данным ряда авторов период наибольшей активности прогрессирования миопии приходится на первые три года обучения в школе. При этом значительно увеличивается количество детей с осложненными формами миопии [4, 7]. В нашей стране широко применяются как стандартные консервативные, так и хирургические методы лечения миопии. В отечественной литературе есть сравнительная оценка этих методов, из которой можно сделать вывод о недостаточной их эффективности. По этой причине все большее распространение в мире получает ортокератология (ОК-терапия) – способ временного устранения миопической рефракции, осуществляемый путем применения во время ночного сна жестких контактных линз, изменяющих форму и оптическую силу роговицы [4, 7, 8]. Наиболее актуально применение ОК-линз у пациентов с прогрессирующей миопией, так как ряд исследователей в своих работах доказали их стабилизурующий эффект [2, 3, 4, 5, 6].

    В основе тормозящего влияния ортокератологии на миопию в настоящее время постулируется миопический характер периферической рефракции (то есть рефракции в парамакулярной зоне). E.L. Smith (2009) с соавторами впервые доказал, что именно периферическая рефракция определяет скорость аксиального роста глаза, тогда как аксиальная рефракция не столь важна [12, 13]. Гиперметропический характер периферической фокусировки ускоряет аксиальный рост глаза, в то время как миопический, напротив, замедляет. Целый ряд исследований подтвердил роль периферического гиперметропического дефокуса в прогрессировании миопии [4, 7, 13]. В этой связи интересно, что обычная очковая и контактная коррекция дает центральную эмметропизацию и гиперметропию на периферии. При ортокератологии показано, что при центральной эмметропизации у пациентов возникает периферическая миопия – очевидно, за счет увеличения кривизны роговицы в среднепериферической зоне [7, 13].

    Динамика аксиальной длины глаза, а именно годовой градиент прогрессирования (ГГП) – основной критерий, по которому оценивают прогрессирование миопии. ГГП – разница значений передне-заднего отрезка глаза (ПЗО), определяемого с интервалом 12 месяцев. Исследование проводится с помощью ультразвуковой или оптической биометрии. Ультразвуковая биометрия может проводиться в косых меридианах с целью определения поперечного размера глазного яблока. Ее недостатком является возможная погрешность измерений (± 0,1 мм). Оптическая биометрия лишена этого недостатка (допустимая погрешность прибора составляет ± 0,01 мм), однако конструктивные особенности не позволяют проводить измерения в косых направлениях.

    Согласно исследованиям ряда авторов, рост ПЗО глаза в пределах 0,07–0,08 мм в год наблюдается в глазах с эмметропией и считается нормальным [8, 12]. Исследовав динамику ПЗО методом оптической биометрии, М.М. Ситка (2018) установила, что среднегодовой ГГП за первый год пользования ОКЛ составил 0,26 мм, за второй год – 0,41 мм, за третий – 0,16 мм. Однако исследование проводилось в небольшой группе пациентов (16 глаз) [10].

    Е.А. Ежова (2018) изучала динамику ПЗО у пациентов с миопией слабой и средней степени на фоне ОК-коррекции с помощью ультразвуковой биометрии. За первый год пользования ОКЛ автор не получила достоверных различий ПЗО [11].

    По данным П.Г. Нагорского (2014), ГГП имел отрицательные значения и при миопии слабой степени (n = 34) составил –0,02 мм, а при миопии средней степени (n = 24) –0,04 мм. Однако, указанные различия были недостоверными, автор объяснил их погрешностью прибора. Исследование проводилось методом оптической биометрии. Годовой градиент прогрессирования в исследуемой группе составил 0,07–0,12 мм в год, а в группе контроля (пациенты, не пользующиеся ортокератологическими линзами) – 0,28 мм в год [8, 9].

    Цель

    Изучить динамику данных оптической биометрии у пациентов, пользующихся ортокератологическими контактными линзами (ОКЛ).

    Материалы и методы

    Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 400 пациентов (800 глаза) в возрасте от 7 до 15 лет с прогрессирующей миопией слабой, средней и высокой степени. Все пациенты разделены на группы в соответствии со степенью миопии (360 глаз с миопией слабой степени, 389 средней степени и 51 глаз с миопией высокой степени). Рефракция исследовалась до подбора ОКЛ на авторефрактометре по стандартной методике, учитывались средние значения рефракции во всех группах и подгруппах. В каждой группе выделены подгруппы по остроте зрения на фоне ОКЛ: пациенты с остротой зрения 0,9–1,0 за весь период наблюдения и те пациенты, у которых наблюдалась недокоррекция с остротой зрения 0,7–0,8.

    Длина передне-задней оси исследовалась методом оптической биометрии на приборе IOL-Master (Carl Zeiss, Германия). Аксиальная длина глаза измерялась от передней поверхности (эпителия) роговицы до пигментного эпителия сетчатки. Исследование проводили до подбора линз, и далее в динамике каждый год пользования ОКЛ. Годовой градиент прогрессирования (ГГП) миопии рассчитывался как разница каждого последующего и предыдущего значения передне-заднего отрезка глаза, выражался в милиметрах.

    Статистическая обработка экспериментальных данных осуществлялась с помощью пакета программ «Statistica 10.0». Так как распределение признаков отличалось от нормального, использовали непараметрические методы: описание групп представлено в виде медианы (Ме) и квартилей (Q25 и Q75), при сравнении групп использовали критерий Манна – Уитни, при анализе изменений в группе критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

    Результаты

     Результаты исследования исходной рефракции и динамика аксиальной длины глаза за изучаемый период представлены в табл. 1.

    Значения годового градиента прогрессирования и значимость его различий между подгрупами с остротой зрения 0,9–1,0 и 0,7–0,8 каждой исследуемой группы по годам представлена в табл. 2.

    Во всех группах выявлено изменение длины передне-задней оси глаза. При миопии средней и высокой степени выявлено достоверно более высокие значения годового градиента прогрессирования в подгруппе с остротой зрения 0,7–0,8 по сравнению с подгруппой 0,9 = 1,0.

    В табл. 3 представлена достоверность межгрупповых различий годового градиента прогрессирования для подгруппы с остротой зрения 0,7–0,8.

    В подгруппе с остротой зрения 0,7–0,8 получены достоверно более высокие значения годового градиента прогрессирования при миопии слабой степени, чем при средней и высокой в первый год ношения ОКЛ.

    В табл. 4 представлена достоверность межгрупповых различий годового градиента прогрессирования для подгруппы с остротой зрения 0,9–1,0.

    В подгруппе с остротой зрения 0,9–1,0 выявлены достоверные различия ГГП при миопии слабой и средней степени, в группе миопии слабой степени этот показатель достоверно выше, чем в остальных. При миопии высокой степени ГГП в пятый год пользования линзами достоверно выше, чем при миопии средней и слабой степени.

    Обсуждение

    У подавляющего большинства пациентов выявлено увеличение аксиальной длины глаза. Годовой градиент прогрессирования у пациентов всех групп был существенно меньше, чем у пациентов, не пользующихся ОК-коррекцией по данным множества исследований, обобщенных в таблице 1: 0,03–0,11 мм и 0,2–0,3 мм соответственно [13]. Выявлены различия ГГП между подгруппами в пределах одной группы при средней и высокой степени миопии. Получены достоверно большие значения этого показателя у пациентов с остротой зрения 0,7–0,8 по сравнению с пациентами, имеющими остроту зрения 0,9–1,0 (0,08–0,21 и 0,03–0,06 соответственно).

    У пациентов с миопией средней степени выявлено отрицательное значение ГГП за счет уменьшения ПЗО в течение первого года пользования ОКЛ. Подобные результаты получил П.Г. Нагорский [8] при миопии слабой и средней степени, однако различия были недостоверны. Его исследование проводилось на небольшой группе пациентов (n = 34 и 24 соответственно), и, возможно, увеличение исследуемой группы позволило бы получить достоверные различия. Наша работа включала анализ карт гораздо большего количества пациентов (406 глаз с миопией средней степени, из них 306 глаз с остротой зрения 0,9–1,0), и полученные различия (ГГП –0,02 мм) высоко достоверны (< 0,001). Полученный результат можно объяснить утолщением хориоидеи в центральной зоне в результате периферического миопического дефокуса в ранние сроки после ортокератологической коррекции миопии. Это согласуется с результатами, полученными С.В. Милаш с соавт. [7]. По данным авторов разница в толщине хориоидеи в центральной зоне через 3 недели ношения ОКЛ по сравнению с исходной и может составлять 50–60 мкм, что является подтверждением участия хориоидеи в акте аккомодации.

    Заключение

    Таким образом ортокератология является эффективной методикой коррекции миопии и позволяет снизить темпы ее прогрессирования у детей и подростков. Исследование подтвердило теорию периферического дефокуса и участие хориоидеи в механизме аккомодации. Полученные результаты согласуются с результатами, полученными другими авторами, и дополняют их, а также вызывают появление новых вопросов, требующих дальнейшего изучения и ставят новые задачи.

    Несмотря на удовлетворенность пациентов результатом ОК-терапии при достижении остроты зрения 0,7–0,8, необходимо стремиться к максимально полной коррекции имеющейся аметропии с остротой зрения 0,9–1,0 на фоне ОКЛ. Особенно в тех случаях, когда линзы подбираются с целью торможения прогрессирования миопии.