Результаты применения анти -VEGF-терапии в комбинации с дренажной хирургией у больных с неоваскулярной глаукомой в отдаленные сроки наблюдения

     Неоваскулярная глаукома (НВГ) является одной из тяжелых и прогностически неблагоприятных форм глаукомного процесса. Она развивается вследствие различныхпричин, однако основными являются пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) (в 30-40% случаев), тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) (в 40% случаев) и пр. [1].

    Гипоксия внутренних слоев сетчатки, ведущая к выработке ангиогенных факторов (в частности, эндотелиального фактора роста сосудов – VEGF), индуцирующих неоваскулярную пролиферацию, считается ведущим патогенетическим механизмом развития заболевания[2]. Изучение концентрации VEGF-А в жидкости передней камеры глаза (ПКГ) на различных стадиях развития диабетической ретинопатии (ДР) у пациентов, прооперированных по поводу диабетической катаракты и НВГ, показало повышение его уровня по мере дальнейшего прогрессирования ДР (1634,01 пг/мл при норме 95,07 пг/мл) [3]. Неоваскулярный процесс начинается по зрачковому краю радужки, а затем захватывает угол передней камеры (УПК). Распространение неоваскуляризациипо всему периметру УПК приводит к его полной органической блокаде, следствием которой является декомпенсация внутриглазного давления (ВГД) [4]. Новообразованные сосуды вследствие неполноценного эндотелиального покрытия имеют тонкую стенку и обладают высокой геморрагической активностью [5]. Это становится причиной развития интра- и послеоперационных осложнений воспалительного, но особенно геморрагического характера при проведении хирургического лечения НВГ [6], в том числе и проникающих операций, при которых наблюдается раннее закрытие фистулы в результате избыточного рубцевания.

    Появление анти-VEGF-препаратов, подавляющих рост и облитерацию новообразованных сосудов (авастин, люцентис, афлиберцепт) является новым шагом в лечении НВГ, способствующим снижению рисков развития интра- и послеоперационных осложнений и пролиферативного потенциала тканей в области фильтрационной подушечки, уменьшениючисла рецидивов повышенного ВГД [7].

    Цель

    Оценить эффективность анти-VEGF-терапии в комбинации с дренажной хирургией у больных с неоваскулярной глаукомой в отдаленные сроки наблюдения.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 14 пациентов (15 глаз) с вторичной НВГ. Мужчин было 11 (78,6%), женщин – 3 (21,4%). Возраст колебался от 20 до 78 лет (в среднем – 59,6±4,8). Сахарным диабетом (СД) I типа страдал 1 больной, СД II типа инсулинозависимой формой – 7 пациентов. Стаж СД составлял в среднем 13,4 лет (от 2 до 20 лет). У всех больных в анамнезе имелась гипертоническая болезнь 2-3 степени.

    На 7 глазах (46,7%) диагностирована пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), на 8 (53,3%) – посттромботическая ретинопатия. В анамнезе у 3 больных в сроки от 3 мес. до 1 года проведена субтотальная витрэктомия (у 2 – по поводу тракционной отслойки сетчатки на фоне ПДР с тампонадой витреальной полости силиконом и у 1 – по поводу субтотального гемофтальма).

     В зависимости от остроты зрения (ОЗ) больные с НВГ были разделены на 2 группы. В 1 группу (6 глаз)вошли пациенты сОЗ от 0,005 до 0,05 (некорр.). Во 2 группу – пациентыс отсутствием зрительных функций (от 0 до светоощущения с правильной проекцией света). Внутриглазное давление, измеренное пневмотонометром, на максимальной местной гипотензивной терапии варьировало от 51 до 60 мм рт.ст.

    Объективно у всех больных наблюдалась смешанная инъекция глазного яблока, болезненность при пальпации, отек роговицы, рубеоз радужки, распространяющийся в 8 случаях на угол передней камеры. Гифема с уровнем от 1 до 3 мм отмечалась на 5 (33,3%) глазах. В 5 (33,3%) глазах имела место артифакия (заднекамерная ИОЛ). На 11 глазах (73,4%) зафиксированы помутненияв кортикальных слоях хрусталика, глубжележащие среды детально не офтальмоскопировались.

    В качестве анти-VEGF-препарата использовался афлиберцепт «Эйлеа», который вводился интравитреально и в переднюю камеру по стандартной методике. В сроки от 1 до 12 дней (в среднем через 5,5 суток) проводилась гипотензивная операция с имплантацией полиуретанового дренажа, в 6 случаях – в комбинации с факоэмульсификацией катаракты (ФЭК) и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

    Через 2 недели после операции пациентам 1 группы с сохраненными зрительными функциями проведена оптическая когерентная томография (ОКТ). Им были продолжены интравитреальные инъекции (ИВИ) афлиберцепта каждые 4 недели № 3 по стандартной методике. Контроль ОКТ был проведен также и после трех ИВИ. Следующим этапом,после нормализации ВГД и уменьшения отека сетчатки, выполнялась панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПЛКС).

    В сроки наблюдения 2 недели, 3, 6 мес., 1, 1,5 и 2 года определялись зрительные функции, уровень ВГД, толщина сетчатки в макуле по данным ОКТ.

    Результаты и обсуждение

     На первые сутки после введения афлиберцепта интравитреально и в переднюю камеру на 8 (53,3%) глазах у пациентов с умеренной неоваскуляризацией сосуды запустели полностью (рис. 1), а на 7 (46,7%) глазах с выраженной ее степенью наблюдалась остаточная неоваскуляризация в виде нежной «паутинки». Офтальмотонус у всех больных через сутки после ИВИ снизился практически до нормотонии, но в дальнейшем имел тенденцию к повышению до 28-30 мм рт.ст. на 3 сутки у пациентов, которым имплантирован дренаж на 3-12 сутки (6 глаз).

    Во время проведения гипотензивной операции с имплантацией полиуретанового дренажа на 4 (26,7%) глазах отмечалась частичная гифема, которая полностью рассосалась на 2-4 сутки. В послеоперационном периоде цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) не наблюдалось. ВГД снизилось до 12-18 мм рт.ст. (рис. 2).

    Через 2 недели – месяц после операции у больных 1 группы толщина сетчатки в центре по данным ОКТ на 6 (40%) глазах варьировала от 300 до 450 мкм (рис. 3), но после проведения 3 следующих загрузочных инъекций афлиберцепта снизилась до 260-290 мкм (рис. 4). Острота зрения улучшилась и варьировала уже от 0,008до 0,06 (некорр.). Через 3 мес. после операции у пациентов 1 группы во всех 6 случаях ВГД оставалось нормальным, в то время как на 9 глазах 2 группы оно несколько повысилось, что потребовало дополнительных инстилляций 0,5% тимолола. Рецидивов неоваскуляризации на радужке не отмечено.

    Через 2 года после операции у пациентов 1 группы острота зрения сохранилась и составила в 1 случае 0,008 (некорр.), на 2 глазах – 0,01, на 2 – 0,02, на 1 – 0,06. Уровень ВГД составил в среднем 18 мм рт.ст., рецидивов неоваскуляризации не было (рис. 5), толщина сетчатки в центре по данным ОКТ варьировала от 236 до 252 мкм (рис. 6). У пациентов 2 группы сохранялась остаточная неоваскуляризация на радужке без тенденции к увеличению, уровень ВГД на гипотензивных каплях (тимолол 0,5%) оставался в пределах нормы.

    Выводы

    Использование анти-VEGF-терапии перед хирургическим вмешательством способствует снижению ВГД и риска развития осложнений, ав комбинации с последующей дренажной хирургией является эффективным методом лечениябольныхс неоваскулярной глаукомой. Для повышения и стабилизации зрительных функций, стойкой нормализации ВГД, а также профилактики рецидивов неоваскуляризации целесообразным является продолжение после операции интравитреальных инъекций афлиберцепта (№ 3 1 раз в месяц) с последующим проведением панретинальной лазерной коагуляции сетчатки.