
Таблица 1 Распределение пациентов в зависимости от характера увеита
Table 1 Patient distribution according to the nature of uveitis

Таблица 2 Оцениваемые показатели в динамике в сравниваемых группах пациентов с неинфекционным увеитом, сопровождающимся макулярным отеком
Table 2 Estimated indicators in dynamics in the compared groups of patients with noninfectious uveitis accompanied by macular edema
Наиболее распространенной причиной нарушения зрения у пациентов с неинфекционным увеитом является макулярный отек, который развивается при любой локализации воспалительного процесса в 38–84% случаев, имеет склонность к рецидивированию и часто ассоциируется с системными заболеваниями [3–7]. Как правило, транзиторный макулярный отек разрешается благоприятно с восстановлением остроты зрения, а персистирующий макулярный отек вызывает необратимое разрушение связей между нейронами сетчатки, приводя к стойкой потере зрения [8].
В патогенезе увеита ведущее значение играет развитие каскада иммунологических реакций в ответ на повреждение целостности оболочек глаза или внедрение патогена, сопровождающееся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов [9]. Важную роль в развитии иммунного ответа при системных заболеваниях играют цитокины, проявляющие выраженную провоспалительную активность (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17А и др.), которые участвуют в развитии аутоиммунного воспаления. По данным научной литературы, ФНО-α, ИЛ-17А являются основными факторами трансформации острого иммунного воспаления в хроническое [10], ИЛ-6 и ФНО-α – маркерами воспалительного процесса сосудистой оболочки, изменение их концентрации позволяет прогнозировать течение увеита [11], а ИЛ-8 является хемоаттрактантом, играет важную роль в развитии внутриглазного воспаления и ангиогенеза [12].
Известно, что лечение неинфекционного увеита направлено на подавление развития аутоиммунного процесса с помощью местной и системной противовоспалительной терапии, а также использования иммуносупрессивных и биоинженерных препаратов [9, 13, 14]. С целью лечения кистозного макулярного отека на фоне неинфекционного увеита применяются интравитреальные инъекции дексаметазона (Ozurdex), использование которых может приводить к развитию ряда осложнений и нежелательных побочных эффектов, а также витрэктомия [15, 16].
Однако хроническое рецидивирующее течение увеита, ассоциированного с системными заболеваниями, обусловливает, не всегда высокую эффективность лечения и, как следствие, неудовлетворенность врачей его результатами, что определяет актуальность поиска новых, патогенетически обоснованных методов терапии.
В качестве одного из таких методов лечения можно рассматривать применение у пациентов с неинфекционным увеитом аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. В последние годы аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами, используется в различных областях медицины с целью активации репаративных процессов [17–22].
Вышеизложенное позволило сформулировать цель настоящего исследования.
Цель
Оценить клинико-офтальмологическую эффективность применения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в составе комплексной схемы лечения увеита, ассоциированного с системными заболеваниями, сопровождающегося макулярным отеком.
Материалы и методы
В исследование были включены 120 пациентов (176 глаз) от 18 до 50 лет с увеитом, ассоциированным с системными заболеваниями, сопровождающимся макулярным отеком: 46 мужчин, 74 женщины. У всех пациентов развитие увеита происходило на фоне системных заболеваний (анкилозирующий спондилоартрит, псориатическая артропатия, системная красная волчанка, недифференцированный артрит, ревматоидный артрит и болезнь Бехчета). Все включенные в исследование пациенты получали базисную терапию по поводу системного заболевания.
Пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу были включены 70 пациентов (100 глаз), получавших комплексное лечение (противовоспалительную терапию и инъекции аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами). В группе были 35 (50%) мужчин и 35 (50%) женщин. Средний возраст пациентов составил 30,67±1,12 года. В группу сравнения вошли 50 пациентов (76 глаз), получавших только противовоспалительную терапию. Среди них были 16 (32%) мужчин и 34 (68%) женщины. Средний возраст пациентов составил 32,17±1,4 года.
Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические методы исследования, ультразвуковое исследование Ellex Eye Cubed, (Австралия), ОКТ макулярной зоны RTVue-100 XR Avanti (Optovue, США), микропериметрия Maia (Centervue, Италия).
У пациентов обеих групп наиболее часто встречался хронический генерализованный увеит средней степени тяжести (табл. 1).
Среди пациентов обследованных групп в 66% случаев наблюдения регистрировались увеальные осложнения: чаще всего встречались вторичная поствоспалительная макулодистрофия (39%) и фиброплазия макулы (27%).
Пациентам обеих групп проводили противовоспалительное лечение: бетаметазон дипропионат и динатрия фосфат 0,5 параэкваториально № 1 в область пораженного глаза; дексаметазон 4–8 мг внутривенно № 5; фуросемид внутривенно 2,0 № 5; электрофорез с преднизолоном № 7 в область пораженного глаза. Пациентам основной группы проводили введение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в проекцию крылонебной ямки, являющейся регионом гемолимфоциркуляции, на стороне пораженного глаза 4,0 мл в количестве 3 инъекций с интервалом в 72 ч.
Аутологичную плазму, обогащенную тромбоцитами, получали из периферической крови пациентов осаждением в течение 7 мин при 3700 об/мин на центрифуге (EBA 20, Hettich, Германия) в пробирках (Plasmolifting™), содержащих натрия гепарин со специализированным тиксотропным гелем. Подсчитывали количество тромбоцитов и концентрировали их в 1 мл плазмы. Забор периферической крови и приготовление аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, проводили в 1-й день начала лечения.
Полученные цифровые данные были подвергнуты статистическому анализу и представлены в виде таблицы. Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 (StatSoft Inc., США). В исследовании были использованы методы непараметрической статистики. Значимость различий вариационных рядов в несвязанных выборках оценивали с помощью критерия Манна – Уитни. Данные представлены в виде M±m, где M – средняя, m – ошибка средней. Статистически значимыми различиями считали при р<0,05.
Исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу 01.09.2015). У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение лечебных манипуляций, а также использование данных исследования в научных целях.
Результаты и обсуждение
При анализе клинико-офтальмологических данных у пациентов с увеитом, ассоциированным с системными заболеваниями, сопровождающимся макулярным отеком, после проведенного лечения в обеих обследованных группах было установлено повышение максимально корригированной остроты зрения, более выраженное в основной группе, и уменьшение степени активности увеита (табл. 2). До начала лечения у пациентов основной группы и группы сравнения максимально корригированная острота зрения составила 0,41±0,03; после лечения (10-й день) острота зрения у пациентов основной группы составила 0,58±0,03, а у пациентов группы сравнения до лечения – 0,41±0,03, а после проведенной терапии – 0,55±0,03. Показатели остроты зрения оставались стабильными в течение 6 мес. На наш взгляд, такая небольшая прибавка в остроте зрения была связана с наличием у пациентов обеих обследованных групп в 66% случаев наблюдения увеальных осложнений, что могло существенно повлиять на результаты лечения.
После лечения по данным биомикроофтальмоскопии у всех пациентов обследованных групп было выявлено уменьшение выраженности воспалительной реакции в тканях глаза, по данным УЗИ глазного яблока в режиме В-сканирования после лечения у пациентов обеих групп в 100% случаев отмечалось уменьшение помутнений в стекловидном теле по интенсивности и площади, уменьшение толщины внутренних оболочек глаза.
При оценке количественных данных оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной зоны, характеризующих морфологию сетчатки, были получены следующие результаты. Толщина сетчатки в фовеа в основной группе до лечения составила 453,21±16,97 мкм, а в группе сравнения – 361,57±14,09 мкм. Таким образом, в основной группе величина макулярного отека до лечения была статистически значимо больше, чем в группе сравнения (p<0,05). После лечения толщина сетчатки в фовеа в основной группе составила 299,17±9,39 мкм (уменьшение на 154,04 мкм), в группе сравнения – 323,57±9,41 мкм (уменьшение на 38,0 мкм). Значения изучаемого показателя между группами после лечения были статистически значимо более высокими в группе сравнения (p<0,05) (табл. 2). Было установлено, что показатели объема сетчатки в фовеа (1 мм) в группе сравнения после лечения не изменялись, а в основной группе наблюдалось статистически значимое его уменьшение в сравнении с показателями до лечения (0,21±0,005 и 0,33±0,01 мм³ соответственно, p<0,05) (табл. 2).
При изучении динамики качественных показателей ОКТ макулярной зоны после лечения в основной группе исчезновение кистозных изменений отмечалось в 63% случаев наблюдения (52 глаза), а в группе сравнения – в 44% случаев наблюдения (28 глаз). Уменьшение кистозных изменений в основной группе составило 37% (30 глаз), а в группе сравнения – 56% (36 глаз). Отсутствие отслойки нейроэпителия в основной группе было зафиксировано в 32% случаев наблюдения (12 глаз), а в группе сравнения – в 16% (5 глаз). Уменьшение отслойки нейроэпителия в основной группе было отмечено в 68% случаев наблюдения (26 глаз), а в группе сравнения – в 84% (26 глаз). В обеих группах в 100% случаев наблюдения было зарегистрировано уменьшение размеров гиперрефлективного очага. В 5% (5 глаз) у пациентов основной группы после лечения было установлено полное восстановление профиля фовеолярной впадины. В 5% (4 глаза) в группе сравнения динамика, по данным ОКТ, отсутствовала.
По данным микропериметрии, характеризующей функциональное состояние макулярной зоны, было установлено отсутствие статистически значимого изменения изучаемого показателя в группе сравнения после лечения (20,75±0,84 и 21,09±0,99 дБ соответственно, p>0,05). В основной группе после лечения наблюдалось статистически значимое увеличение значений изучаемого показателя (19,22±0,51 и 22,86±0,38 дБ соответственно, p<0,05) (табл. 2).
Было установлено, что до лечения у пациентов основной группы устойчивая фиксация выявлялась в 75% случаев наблюдения, а после проведенного комплексного лечения – в 90%. В группе сравнения до лечения устойчивая фиксация была отмечена в 78% случаев наблюдения, а после проведенного лечения – в 85%. Исследование показало, что у пациентов основной группы относительно неустойчивая фиксация до лечения выявлялась в 19% случаев наблюдения, а после проведенного комплексного лечения – в 6%. В группе сравнения до лечения относительно неустойчивая фиксация была зарегистрирована в 15% случаев наблюдения, а после проведенного лечения – в 11%. Также было показано, что у пациентов основной группы неустойчивая фиксация до лечения определялась в 6% случаев наблюдения, а после проведенного комплексного лечения – в 4%. В группе сравнения до лечения неустойчивая фиксация выявлялась в 7% случаев наблюдения, а после проведенного лечения – в 4%.
При анализе периода возникновения рецидива патологического процесса было установлено, что в основной группе через 4 мес. наблюдения рецидивы зафиксированы не были, в то время как в группе сравнения они отмечались в 25% случаев наблюдения. Анализ полученных данных через 6 и 12 мес. наблюдения показал, что рецидив заболевания возникал у пациентов основной группы в 36 и 46% случаев наблюдения соответственно, а в группе сравнения – в 55 и 20%. Таким образом, можно констатировать, что наибольшее количество рецидивов увеита в основной группе было зафиксировано через 12 мес. наблюдения, а в группе сравнения – через 6 мес., использование комплексной схемы лечения позволяет удлинить период клинической ремиссии патологического процесса.
Среди осложнений на фоне проводимой терапии наблюдалась офтальмогипертензия у пациентов основной группы в 2% случаев наблюдения (2 глаза), а у пациентов группы сравнения – в 2,6% (2 глаза), которая купировалась назначением 2% раствора дорзоламида гидрохлорида 2 раза в сутки. После лечения 2% раствор дорзоламида гидрохлорид был отменен, отмена не сопровождалась повышением внутриглазного давления. Других осложнений на фоне лечения не отмечалось.
На наш взгляд, полученные в результате проведенного исследования данные можно объяснить тем, что аутологичная плазма опосредованно, через находящиеся в ней биологически активные вещества, выделяемые α-гранулами активированных тромбоцитов, стимулирует процессы регенерации различных тканей [18, 23]. Известно, что в тромбоцитах содержатся факторы роста (инсулиноподобный, тромбоцитарный, эпидермальный, трансформирующий, плацентарный, фактор роста фибробластов и эндотелиальных сосудов), активность которых приводит к восстановлению обменных процессов в клетках, одновременно запускаются все звенья естественных процессов регенерации [24–27].
Заключение
В проведенном исследовании показана клинико-офтальмологическая эффективность предлагаемого метода комплексной терапии, включающей сочетание противовоспалительного лечения с введением аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, у пациентов с увеитом, ассоциированным с системными заболеваниями, сопровождающимся макулярным отеком, что проявляется в виде уменьшения макулярного отека, улучшения функциональных показателей, снижения частоты и времени развития рецидивов патологического процесса относительно данных, полученных в группе сравнения.