Рис. 1. Глаз пациентки Б. Глаз на 2-е сутки после эвисцероэнуклеации с использованием БАК «Апполо ПАК-АИ»
Рис. 2. Глаз пациента Д. Глаз на 2-е сутки после эвисцероэнуклеации без БАК «Апполо ПАК-АИ»
В заживлении ран, независимо от их генеза, локализации и методов воздействия на них, происходят идентичные биологические процессы с участием одних и тех же клеточных элементов, которые обеспечивают сходную динамику течения раневого процесса [1, 2, 6, 11, 12, 15, 16, 24, 33].
Патогенез заживления раны представляет собой сложный комплекс реакций в виде местных деструктивно-воспалительных изменений и общих реакций организма. Несмотря на сложность и многообразие раневого процесса, все раны заживают по общим законам, которые можно представить в виде фаз течения раневого процесса, последовательно сменяющих друг друга [3, 12, 16, 20, 24, 25, 29].
По современной классификации, разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, в течение раневого процесса выделяют 3 основные фазы: первая — фаза воспаления, отека, экссудации, нарушения микроциркуляции; вторая — фаза регенерации, характеризуется образованием и созреванием грануляционной ткани; третья — фаза реорганизации рубца и эпителизации, т.е. преобразование незрелой соединительной ткани в более грубую волокнистую ткань и закрытие раны эпителиальным покровом [4, 15, 18, 19].
Широко применяемые биологически активные повязки в общей хирургии неприемлемы при травматических и операционных повреждениях глаза в связи с особенностями анатомо-топографического рельефа и миниатюрных площадей раневого поля. Несмотря на эти особенности, стадийность раневого процесса в офтальмохирургии происходит по тем же канонам, что и в общей хирургии [22].
Прообразами биологически активных повязок в офтальмологии можно считать коллагеновые пленки, применяемые для улучшения регенеративных процессов роговицы [26], лиофилизированную плазму крови [8], Цитокол [13], Азидарег [5], гидрогелевые контактные линзы [27, 28, 30], амниотическую мембрану [17, 31], коллагеновые покрытия [10, 21], сульфатированные гликозаминогликаны [7, 32], Гиаматрикс [23].
Широкое применение биологически активных перевязочных средств стало основой современной методологии местного лечения ран различной этиологии. Особенности анатомо-топографического рельефа конъюнктивальной полости и небольшая раневая площадь после удаления глазного яблока требуют особого подхода к подбору биологически активных повязок. В доступной нам литературе нет данных по использованию биологически активных композиций подобного рода в офтальмологической пластической и реконструктивной хирургии. Это дало нам основание провести клинические исследования по применению биологически активной композиции (БАК) «Апполо ПАК-АИ» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/1111299/0868-00 от 29.08.2000 г.) в лечении пациентов, перенесших операции удаления глазного яблока.
Цель
Оценить результаты использования гелевой БАК «Апполо ПАК-АИ» при лечении ран конъюнктивальной полости после операции по удалению глазного яблока.
Материал и методы
Рис. 3. Поверхность раны на 2-е сутки лечения гелевой повязкой «Апполо ПАК-АИ» Окраска метиленовым синим с фуксином, ув. х200: Г — гель с незначительным количеством форменных элементов крови; Д — демаркационная зона; Ст — строма конъюнктивы
Рис. 4. Поверхность раны на 2-е сутки лечения традиционным методом. Окраска метиленовым синим с фуксином, ув. х200. Выраженная воспалительная инфильтрация (Ви) всей толщи конъюнктивы
После тщательного обследования и установления функциональной гибели глаза всем пациентам было произведено удаление глазного яблока методом эвисцероэнуклеации с использованием полимерного имплантата из силикона.
Все пациенты были разделены на 2 группы: в первую (основную) группу вошли 80 (64,0%) чел., которым после удаления глазного яблока применяли БАК «Апполо ПАК-АИ», в состав которой включены лекарственные препараты: антисептик иодовидон (10%) и анестетик анилокаин (5%). Вторую (контрольную) группу составили 45 (36,0%) пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилось традиционное лечение: капельное использование раствора гентамицина и давящая марлевая повязка.
Длительное время наблюдая за больными после операции по удалению глазного яблока, мы попытались классифицировать послеоперационную симптоматику. Результаты полученных наблюдений оценивали по 3-ступенчатой шкале:
1-я степень — скудное сукровичное отделяемое; боли только непосредственно при контакте с раной; минимальные проявления воспаления: легкие гиперемия, пастозность и отек век; легкие отек и гиперемия конъюнктивы; единичные точечные кровоизлияния в конъюнктиву.
2-я степень — умеренное сукровичное отделяемое; умеренные боли, постоянные или возникающие при перевязке; умеренные проявления воспаления: умеренные отек и гиперемия век; умеренные отек и гиперемия конъюнктивы; множественные точечные кровоизлияния в конъюнктиву.
3-я степень — выраженное сукровичное отделяемое; постоянные боли; выраженные проявления воспаления: выраженный отек век, препятствующий их открытию; выраженный отек конъюнктивы, заполняющий весь просвет конъюнктивальной полости; выраженная гиперемия с синюшным оттенком век и конъюнктивы.
Результаты
Все пациенты основной группы отмечали охлаждающее и обезболивающее действие после наложения БАК «Апполо ПАК-АИ», которое они испытывали в течение 4-6 часов после операции. На следующий день после хирургического вмешательства гель, пропитанный сукровичным отделяемым, легко удалялся в виде желеобразной массы, не травмируя конъюнктивы.
На следующий день у пациентов контрольной группы при первой перевязке марля была плотно фиксирована раневым сукровичным отделяемым к коже век и пограничным отделам конъюнктивы. Удалить повязку удавалось только после длительного смачивания ее физиологическим раствором. Удаление повязки было болезненным и сопровождалось травмой тканей и возобновлением незначительного кровотечения из травмированной конъюнктивальной ткани.
Результаты наблюдений за пациентами после операции по удалению глазного яблока представлены в табл. Состояние пациентов оценивалось по трехступенчатой шкале.
Из таблицы видно, что вся симптоматика у пациентов основной группы была 1-й и 2-й степени выраженности и в единичных случаях 3-й степени (рис. 1). К 5-му дню явления отека и гиперемии век и конъюнктивы сохранялись у 17,5-36,3%. На 14-й день у пациентов основной группы отека и гиперемии век и конъюнктивы не было. Конъюнктивальная полость выглядела интактной. Заживление первичным натяжением было у всех больных.
Рис. 5. Поверхность раны через 2 недели лечения «Апполо ПАК-АИ». Окраска метиленовым синим с фуксином, ув х200: Эп — эпителий, Ст — строма конъюнктивы, С — сосуд, Ф — фибробласт, Л — лимфоцит
Рис. 6. Поверхность раны через 2 недели лечения ран традиционным методом. Окраска метиленовым синим с фуксином, ув. х200: Эп — эпителий, Ст — строма конъюнктивы, Ви — воспалительная инфильтрация
Постоянные микротравмы, связанные с неоднократной сменой повязки, усиливали воспалительные процессы в ране, приводили к разрушению стенки мелких сосудов и пропитыванию тканей кровью.
Таким образом, использование БАК «Апполо ПАК-АИ» облегчает состояние пациентов после перенесенной ими операции эвисцероэнуклеации с использованием полимерного имплантата, обеспечивает пролонгированное действие лекарственных препаратов, сорбцию раневого отделяемого, охлаждающее, противовоспалительное, антимикробное действие. Гелевая композиция плотно прилегает к раневой поверхности, обеспечивая пролонгированный выход лекарственных препаратов. Всё это ускоряет процесс заживления ран конъюнктивальной полости и выздоровление, что позволяет в более короткие сроки подготовить конъюнктивальную полость к временному косметическому протезированию и сократить сроки медико-социальной реабилитации пациентов.
Результаты морфологических исследований
Для подтверждения клинических результатов было проведено морфологическое исследование биоптатов ран конъюнктивы у 8 пациентов основной группы и у 8 пациентов группы сравнения.
На 2 сутки лечения гель, находящийся на поверхности конъюнктивы, у пациентов основной группы включал в себя единичные нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты и эритроциты. Так как во время оперативного вмешательства произошло повреждение эпителиального слоя конъюнктивы, то под слоем геля отмечали значительное скопление форменных элементов крови (эритроцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов) и единичных эпителиальных клеток в состоянии деструкции. Набухшие эритроциты располагались компактно, образуя сплошной слой. Воспалительная инфильтрация ткани не выходила в строму конъюнктивы. Таким образом, демаркационная зона, представляющая собой воспалительный инфильтрат, четко отграничивала строму конъюнктивы (рис. 3).
На 2 сутки проведения традиционного лечения ран (контрольная группа) так же, как и в опытной группе больных, было отмечено отсутствие эпителия на поверхности раны. Демаркационная зона не выражена, отмечали инфильтрацию всей толщи конъюнктивы эритроцитами, лейкоцитами и лимфоцитами, что указывало на выраженный воспалительный процесс в ткани (рис. 4).
Через 2 недели после операции в основной группе воспаления и отека ткани конъюнктивы отмечено не было. Наблюдали единичные лимфоциты в субэпителиальном слое, на фоне незначительно расширенных сосудов (рис. 5).
Отмечали нормальное строение конъюнктивального эпителия с хорошей дифференцировкой всех слоев. Эпителиальные клетки отличались полиморфизмом — имели разнообразную форму с большим количеством выростов. Крупные ядра с выраженными ядрышками занимали большую часть цитоплазмы. Цитоплазма многих клеток содержала гранулы жира или вакуоли. Межклеточные пространства заполнены гомогенной массой. В субэпителиальной зоне отмечали скопления коллагена разной степени зрелости (от коллагеновых фибрилл до сформированных пучков) и небольшим количеством фиброцитов. Сосудов стало меньше, чем на предыдущем сроке исследования, что указывало на зрелость соединительной ткани.
Таблица Результаты динамического наблюдения за пациентами после операции по удалению глазного яблока
Строма представлена рыхлой, не оформленной соединительной тканью с большим количеством фибробластов, лимфоцитов, макрофагов, находящихся среди коллагеновых волокон и фибрилл. Большинство фибробластов находилось в активном состоянии — гранулярная цитоплазматическая сеть хорошо развита, большое количество митохондрий в цитоплазме. Такие фибробласты продуцировали белки, в том числе коллаген. Сосудов было немного. В расширенных просветах большинства сосудов находили сладжи эритроцитов. Макрофаги были крупных размеров, с вакуолизированной цитоплазмой, большим количеством фагосом с электронно-плотным содержимым. Такое строение соединительной ткани указывало на незавершенность процесса рубцевания, что впоследствии могло привести к деформации данного участка.
Заключение
Гелевая повязка «Апполо ПАК-АИ» отвечает всем требованиям, предъявляемым к перевязочным средствам для лечения ран в фазе воспаления. Она способствует оптимизации раневого процесса и сокращает сроки послеоперационного лечения в 1,5-2 раза.
Применение гелевой формы биологически активного покрытия «Апполо ПАК-АИ» предотвращает травматизацию раневой поверхности, а антисептик (йодовидон) отграничивает воспалительную реакцию, уменьшает ее выраженность, снижает явления отека.
Результаты комплексного морфологического исследования биоптатов конъюнктивы свидетельствуют о различном течении раневого процесса при лечении биологически активной гелевой повязкой «Апполо ПАК-АИ» и традиционным методом, что полностью совпадает с результатами клинического наблюдения за пациентами после операции по удалению глазного яблока.
Мороз О.В., Давыдов Д.В., Чекмарева И.А.Результаты применения биологически активной гелевой композиции на раневую поверхность конъюнктивальной полости у пациентов после операции по удалению глазного яблока // Офтальмохирургия.– 2014.– No 3.– С.74-79.
Поступила 24.02.2014
