Результаты применения эндовитреальной хирургии с пневмотампонадой при лечении первичной регматогенной отслойки сетчатки

    Актуальность

    Первичная регматогенная отслойка сетчатки (ПРОС) была и остается одним из самых опасных заболеваний, приводящих к слепоте и инвалидности, если хирургическое лечение не было проведено своевременно. Подходы к хирургическому лечению данной патологии в последнее время подверглись существенным изменениям.

    Эписклеральные методы (пломбирование, баллонирование) продолжают использоваться в случаях отсутствия выраженных витреоретинальных тракций у пациентов молодого возраста, при начальных стадиях пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [1-6, 18, 20]. Но, в то же время, при экстраокулярной хирургии актуальны проблемы индуцированного астигматизма, протрузии пломб, болевого синдрома различной степени выраженности, увеличения срока реабилитации [10, 14, 16]. И хотя эффективность лечения ПРОС при этом довольно высока и достигает в ранние сроки 92,78% [7], все же сохраняется вероятность ее рецидивов от 3 до 30% случаев [3, 7, 11, 12]. Основной причиной рецидива ПРОС служат пролиферативные изменения в витреальной полости, формирующие динамическое тракционное воздействие на сетчатку с разблокированием старых разрывов после эписклерального пломбирования либо образование новых разрывов.

    При осложненных формах ПРОС, стадии ПВР С posterior-anterior, экстраокулярные методики малоэффективны. В таких случаях целесообразно проведение эндовитреальной хирургии с различными видами тампонады (силиконы, газ, воздух). С появлением миниинвазивной гейджевой хирургии существенно повысилась безопасность, управляемость операции, что позволило расширить показания к данному вмешательству и проводить лечение даже на начальных стадиях ПВР. К настоящему времени миниинвазивная эндовитреальная гейджевая хирургия является основным методом лечения ПРОС [5, 6, 8, 9, 13, 15, 17, 19-21].

    Вместе с тем продолжается сравнительный анализ различных тампонирующих агентов при эндовитреальной хирургии. К достоинствам силиконового масла (СМ) следует отнести улучшенную визуализацию глазного дна, меньшую необходимость в строгом позиционировании пациента, в зависимости от локализации разрыва сетчатки; более высокую остроту зрения в раннем послеоперационном периоде [1]. Однако, в отличие от газовой тампонады, долговременная тампонада СМ приводит к помутнению хрусталика. По данным различных авторов, частота возникновения осложненной катаракты на фоне долгосрочной тампонады СМ колеблется в диапазоне 60-82%. В литературе описаны и побочные действия силиконового масла, которые могут развиться при длительной тампонаде: помутнение роговицы, эмульгация, образование эпиретинальных мембран и звездчатых рубцов [1]. При использовании СМ возникает и необходимость его удаления, что может сопровождаться осложнениями. Могут развиться повторная отслойка сетчатки – от 3,46 до 25,3%, транзиторная гипотония – в 39,3% случаях, резкое снижение остроты зрения (патогенез данного феномена остается неясным), кистозный макулярный отек – в 19,6% [1]. Таким образом, несмотря на большой опыт выполнения витрэктомии с газовоздушной тампонадой и тампонадой СМ, остается ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения.

    Цель

    Анализ результатов хирургического лечения ПРОС с различными стадиями ПВР методом 25G-витрэктомии и пневмотампонады.

    Материал и методы

    Проведен анализ результатов хирургического лечения 51 глаза с ПРОС (51 пациент, метод слепой выборки). Данные пациенты были прооперированы в нашей клинике в 2013-2015 гг. Их возраст варьировал от 25 до 67 лет. Мужчин было 19, женщин – 32. Давность ПРОС составляла от 7 до 90 дней, в среднем 21±6 дней. Структура стадий: ПВР A – 17 глаз, ПВР В – 32 глаза, ПВР С – 2 глаза. В 19 глазах имела место исходная отслойка макулы. Острота зрения до операции варьировала от 0,005 до 1,0, в среднем 0,28±0,12. В 42 глазах (82,3%) сохранялись нативные хрусталики, артифакичные глаза были со стадиями ПВР В и С.

    Всем пациентам было проведено стандартное трехпортовое 25G эндовитреальное вмешательство с пневмотампонадой, щадящей криокоагуляцией краев разрыва и эндолазеркоагуляцией (ЭЛК) зон периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД). Использовалась хирургическая система «CONSTELLATION» (Alcon, США). Проводилась субтотальная витрэктомия по бимануальной методике с использованием дополнительного освещения осветителем-шандельерой. При проведении витрэктомии выделялась задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ), края разрыва тщательно освобождались от витреальных тракций, возможно более полно удалялась кора стекловидного тела на периферии. В 27 случаях прилегания сетчатки и эвакуации субретинальной жидкости добивались с помощью перфторорганического соединения (ПФОС). Затем проводилась замена ПФОС на воздух. У 24 пациентов сетчатка прилегала после газожидкостной замены и дренирования субретинального пространства через разрывы. Все зоны ПВХРД подвергались ЭЛК. По краям ретинальных разрывов выполнялась транссклеральная криокоагуляция (криокоагулятор «CryoStar», DORC, Нидерланды).

    В подавляющем числе глаз имели место единичные разрывы – 47 случаев; в 3-х глазах имело место 2 разрыва; в 2-х случаях – 3 разрыва. Ретинальные разрывы локализовались на периферии в 37 случаях и в 14 – на экваторе, в меридианах – от 9 до 3-х часов. Их размеры варьировали от точечных до 3DD.

    Оценка клинической эффективности лечения осуществлялась на 3-5-е сутки.

    Динамический мониторинг пациентов варьировал от 1 мес. до 2 лет. Критерием эффективности являлось анатомическое прилегание сетчатки, наличие и частота рецидивов отслойки сетчатки, сроки их возникновения.

    Pезультаты

    Во время операции во всех глазах удалось достичь либо полного прилегания сетчатки (36 глаз), либо почти полного (15 глаз) с незначительным остатком субретинальной жидкости, которая рассасывалась ко вторым суткам послеоперационного периода.

    На 3-5-е сутки постоперационного периода отмечено, что сетчатка прилегла во всех глазах (100%); все пациенты были выписаны из стационара на амбулаторное долечивание. Воздух из витреальной полости рассосался в среднем через 7-10 дней; газ рассасывался в 2-2,5 раза дольше.

    На 3-5 сутки у всех пациентов (у кого воздушный пузырь не мешал центральному зрению) отмечалось повышение зрительных функций с восстановлением периферического и улучшением центрального зрения. Острота зрения (ОЗ) колебалась от 0,005 до 0,7, составив в среднем 0,31±0,11. Рецидивы ПРОС отмечены у 2 пациентов: в одном случае – на 23 сутки после операции; у другого – через 6 мес. В первом случае он произошел после рассасывания воздуха под воздействием остаточных витреоретинальных тракций на периферический край одного из двух разрывов; во втором случае – после рассасывания газа SF6 произошло прогрессирование пролиферативного процесса в витреальной полости, приведшее к усилению тракций в зоне ПВХРД с формированием нового разрыва, несмотря на проведенную ранее ЭЛК.

    Этим 2-м пациентам было повторно проведено 25G эндовитреальное вмешательство с тампонадой ПФОС и последующей его заменой на силикон с дополнительной ЭЛК. В обоих случаях удалось достичь анатомического прилегания сетчатки с улучшением периферического и центрального зрения. ОЗ повысилась до 0,1 с коррекцией. Силикон удалялся через 3-6 мес. После удаления силикона сетчатка в обоих глазах прилежала, ОЗ составляла 0,2 и 0,15 соответственно.

    Через 1 мес. ОЗ варьировала в 32 глазах (68,6%) от 0,1 до 0,8, составив в среднем 0,39±0,1. Через 1 год у 18 пациентов ОЗ была от 0,2 до 0,7, в среднем 0,47±0,11 (35,3%). Через 2 года у 14 пациентов она составляла от 0,4 до 1,0, в среднем 0,7±0,09. Сетчатка у всех больных прилежала.

    Таким образом, по нашему опыту, проведение миниинвазивной эндовитреальной хирургии с использованием тампонирующих сред (воздух, газ) достаточно эффективно и безопасно. Такой подход позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, характерных для силиконовой тампонады.

    Выводы

    1. При эндовитреальной пневмотампонаде витреальной полости с использованием калибра 25G в глазах с ПРОС удалось достичь анатомического прилегания сетчатки в 100% случаев в раннем послеоперационном периоде, незначительного повышения показателя визометрии в среднем на 0,03, что было обусловлено наличием воздуха и газа в витреальной полости. Рецидивы ПРОС возникли в 2 глазах через 23 и 180 дней (3,9%). При повторной эндовитреальной хирургии в обоих случаях удалось добиться анатомического прилегания сетчатки.

    2. Отдаленные результаты хирургии ПРОС (1-2 года) удалось проследить менее чем у половины пациентов, во всех глазах ретинальный статус был стабильным, сетчатка прилежала во всех случаях. ОЗ варьировала от 0,2 до 1,0, в среднем 0,6±0,12.

    3. Данная методика может широко применяться витреальными хирургами для лечения ПРОС с неосложненными формами ПВР.