Результаты применения комбинированной иммунотропной терапии в комплексном лечении больных с острым герпес-вирусным оптическим невритом

    Актуальность

    Оптический неврит (ОН) среди воспалительных заболеваний зрительного пути составляет 30-40% [9]. Медико-социальную значимость данной проблемы определяют: неуклонный рост частоты ОН в популяции трудоспособного населения, неблагоприятный прогноз для зрения; склонность к рецидивирующему течению; сложность своевременной этиологической диагностики и выбора адекватной этиотропной терапии [9, 11].

    Среди этиологических факторов ОН, помимо демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы, большое значение имеют острые и хронические инфекции организма [5, 10, 13, 14, 16].

    Исследования последних лет указывают на этиологическое значение в развитии ОН герпес-вирусной инфекции (ГИ), обладающей высокой офтальмо- и нейротропностью [1, 18]. После инфицирования ГИ, прежде всего, персистирует и репродуцируется в клетках иммунной системы (ИС) и может индуцировать развитие в нервной ткани, в том числе и в ЗН, иммунопатологических реакций воспаления [2, 7].

    Общепринятым неотложным методом блокирования иммуноопосредованных механизмов воспаления в ЗН любой этиологии в настоящее время является топическая глюкокортикостероидная (ГКС) терапия [3, 11, 12].

    В то же время, к важным аспектам лечения глазной патологии при ГИ относится этиотропная химио- и иммунотропная терапия [3, 15, 17].

    До лабораторной расшифровки этиологического диагноза в лечении ОН приоритетной признается этиотропная иммунотерапия [2, 3, 7, 15, 17].

    В последние годы арсенал иммунотропных средств пополнился новыми эффективными препаратами [2, 3, 7]. Среди них особого внимания заслуживает полиоксидоний – синтетическое производное полиэтиленпиперазина; деринат – натриевая соль ДНК, полученная из молок осетровых и лососевых рыб; циклоферон (ООО «НТТФ «Полисан», Россия) [4, 6, 8]. Все указанные препараты (полиоксидоний, деринат и циклоферон) хорошо сочетаются с ГКС и другими терапевтическими средствами, обладают широким спектром антибактериальной и противовирусной активности и дополняют друг друга фармакологическими эффектами.

    Несмотря на перспективность применения иммунокорригирующих средств в комплексном лечении ОН, ассоциированного с ГИ, данное направление в экстренном этиопатогенетическом лечении этой категории больных практически не развито.

    Цель

    Изучить клиническую эффективность системы комплексного лечения ГИ ассоциированных ОН, включающей методы иммунофармакотерапии.

    Материал и методы

    В клиническом исследовании участвовало 55 человек (55 глаз) с острым ОН, ассоциированным с ГИ. Возраст пациентов составлял от 17 до 36 лет (в среднем 26,4±5,7 лет). У всех пациентов ОН протекал в форме интраокулярного неврита и сопровождался типичной офтальмологической картиной: гиперемией и нечеткостью границ диска зрительного нерва (ДЗН), расширением и извитостью венул, мелкими штрихообразными и патехиальными кровоизлияниями в ткань диска и перипапиллярную сетчатку, наличием воспалительного экссудата в сосудистой воронке ДЗН и в задних отделах стекловидного тела. У всех пациентов воспалительный процесс носил односторонний характер.

    Пусковым фактором развития ОН у 21 больного явились ОРВИ, ОРЗ, грипп, острый тонзиллит, у 7 – обострение хронической патологии ЛОР-органов. При сборе анамнеза почти у всех пациентов (52 чел. - 94,5%) имели место клинические проявления инфекционного синдрома вторичного иммунодефицитного состояния (ВИДС).

    Критериями включения пациентов в исследование явились: наличие свежих клинических проявлений и в анамнезе ГИ кожи, слизистой носа, губ, полости рта; клинического инфекционного синдрома ВИДС; положительные результаты лабораторных исследований (ИФА, ПЦР сыворотки крови) на инфицированность ГИ и наличие маркеров активной инфекции.

    Критериями исключения пациентов из исследования явились: наличие рассеянного склероза и других нейро-дегенеративных заболеваний центральной нервной системы, подтвержденных неврологом и МРТ головного мозга и орбит; травмы головного мозга и орбиты; тяжелые сопутствующие соматические заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и соединительной ткани); неустановленная этиология ОН; наследственный ОН в составе синдромальной патологии.

    Схема лечения всех больных с ОН до получения результатов лабораторных исследований включала подведение к ЗН раствора дексаметазона по убывающей схеме [12], 1% раствора эмоксипина 0,5 мл и 12,5% раствора дицинона 0,5 мл через ирригационную систему, имплантированную в ретробульбарное пространство. Курсовая доза дексаметазона при этом составила 60 мг.

    Для улучшения капиллярной перфузии и проводимости нервных волокон ЗН в/мышечно ежедневно вводили 20% раствор пирацетама 5,0 мл. При наличии клинического обострения очагов хронической инфекции параллельно проводили системную антибактериальную терапию (ципрофлоксацин 100 мг в/венно 7дней). У больных, имеющих свежие клинические проявления назолабиального и кожного герпеса, на момент поступления в стационар назначали ацикловир перорально 0,4 мг 5 раз в день на протяжении 7-10 дней.

    У остальных больных этиотропную противовирусную химиотерапию ацикловиром начинали с 5 дня поступления на стационарное лечение после подтверждения результатами лабораторных исследований наличия у них активной ГИ, либо высокой степени герпес-вирусной инфицированности (с титром специфических IgG антител более 1:800).

    В зависимости от особенностей проводимой иммунотерапии все пациенты были разделены на 3 группы.

    1-ю группу составили 20 пациентов, лечение которых дополнительно к вышеуказанному включало в/венные инфузии 6 мг полиоксидония. Препарат вводили ежедневно в течение 10 дней.

    Во 2-ю группу вошло 17 пациентов, схема лечения которых включала помимо полиоксидония циклоферон в/мышечно в режиме и дозах согласно инструкции производителя.

    3-я группа пациентов (18 чел.) получала полиоксидоний, циклоферон в комбинации с эндоназальным электрофорезом, 0,25% раствора дерината на протяжении 10 дней.

    Сформированные группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести воспалительного процесса в ЗН и исходным зрительным функциям (p>0,05).

    После окончания курсового лечения всем пациентам для закрепления полученного результата и восстановления нарушенной капилляризации в ЗН назначали в течение 1 месяца перорально пикамилон 50 мг 3 раза в день, который оказывает антиагрегантное и антигипоксантное действие и имеет способность улучшать кровоснабжение в ЗН. Одновременно рекомендовали интраназально инстилляции 0,1% раствора семакса, обладающего выраженным антиоксидантным, антигипоксическим, ангиопротективным и нейротофическим действием.

    Эффективность проводимого лечения оценивали на основании данных визометрии с помощью проектора знаков «Carl Zeiss Jena» (Германия), статической компьютерной периметрии с помощью аппарата «Humphrey» (Германия). По результатам офтальмоскопии (непрямая бесконтактная офтальмоскопия с линзой 90 диоптрий) рассчитывали суммарный клинический индекс воспаления (СКИВ), который включал балльную оценку степени выраженности следующих показателей: отека, гиперемии ДЗН; клеточной воспалительной взвеси в сосудистой воронке и задних отделах стекловидного тела; ретинальных геморрагий; расширения венул сетчатки (0 – симптом отсутствует; 1 – слабо выражен; 2 – умеренно выражен; 3 – резко выражен). Методом оптической когерентной томографии (ОКТ) на томографе «Cirrus HD-OKT 4000» («Carl Zeiss Meditec AG», Германия) регистрировали общую толщину нервных волокон перипапиллярной сетчатки (СНВС).

    Все исследования проводили до начала лечения, через 10 и 20 дней после лечения, затем через 1, 3-4 и 12 месяцев наблюдения. Клинико-функциональные показатели интактных глаз у больных с односторонним ОН были взяты за вариант нормы.

    Статистический анализ полученных результатов осуществляли с помощью компьютерной программы «Microsoft Exсel» с выявлением достоверности различия по критерию Стьюдента.

    Результаты

    Результаты офтальмологического обследования в день поступления больных в глазной стационар показали, что исходная острота зрения у них была резко снижена, в среднем до 0,16±0,02 отн.ед. При статической периметрии в центральном поле зрения (0-20 град.) диагностированы абсолютные и относительные скотомы, суммарное количество которых составило в среднем 18,3±1,5 и 14,4±0,5 соответственно. Общая толщина слоя нервных волокон сетчатки или СНВС у всех пациентов с оптическим невритом составила в среднем 129,5±10,51 мкм; в интактном глазу - 78,47±11,62 мкм. СКИВ составил 13,1±1,5 балла.

    Через 10 дней стационарного лечения более значимая положительная динамика была отмечена в клиническом течении ОН у больных 2-й и 3-й групп наблюдения, получавших одновременно комплекс из 2-х и 3-х иммунокорригирующих препаратов в сравнении с 1-й группой пациентов, в лечении которых был использован только один иммунотропный препарат полиоксидоний. Так, острота зрения у больных 2-й группы повысилась в среднем в 4,5 раза, 3-й группы к этому периоду наблюдения возросла в среднем в 5,3 раза против исходной, в то время как у пациентов 1-й группы она увеличилась в среднем только в 3,3 раза (р<0,05).

    По данным компьютерной периметрии, у всех больных 2-й и 3-й групп после завершения курса комплексной терапии регистрировали уменьшение суммарного количества скотом в 2,7 раза и в 3,5 раза соответственно, которые к 1 месяцу наблюдения полностью исчезали. В 1-й группе после полного окончания курса терапии отмечалось менее заметное снижение суммарного количества скотом (в среднем в 1,3 раза относительно исходных) и диагностировали их присутствие у 20% пациентов даже к 3-му месяцу наблюдения.

    Толщина СНВС у пациентов 1-й группы к 10-му дню лечения составила в среднем 110,32±10,51 мкм. К этому сроку наблюдалось уменьшение толщины СНВС у пациентов 2-й группы в среднем до 101,5±10,4 мкм, а в 3-й группе - до 92,5±10,2 мкм. К 20-му дню наблюдения у пациентов 2-й и 3-й группы толщина СНВС достигала нормальных значений, тогда как в 1-й группе пациентов только к 1-му месяцу наблюдения. При этом у 4 пациентов 1-й группы толщина СНВС была снижена до 65,2±11,2 мкм, что свидетельствовало о развитии частичной атрофии ЗН.

    На более быстрое завершение воспалительного процесса в ЗН у больных 2-й и 3-й группы наблюдения по сравнению с 1-й группой указывало снижение СКИВ к 10-му дню до 3,5±1,2 и 2,7±1,5 баллов соответственно. В этот период наблюдения у больных 1-й группы СКИВ составил 6,5±1,2 баллов. К 1-му месяцу наблюдения СКИВ у пациентов 1-й группы еще сохранялся на уровне 4,5±1,1 баллов, тогда как у пациентов 2-й и 3-й групп наблюдения клинические признаки воспаления полностью отсутствовали.

    Через 12 месяцев после окончания курса лечения ОН у большинства пациентов 2-й (15 чел. – 88,2%) и 3-й (17 чел. – 94,4%) групп наблюдения достигнутый ранее результат лечения оставался стабильным. И только на 2-х глазах у пациентов 2-й (11,8%) и на одном глазу 3-й (5,6%) групп была выявлена тенденция к снижению зрения до 0,7-0,8, что на 0,1-0,2 ниже ранее достигнутого уровня. Офтальмоскопически это проявлялось деколорацией височной половины диска ЗН и расценено нами как свидетельство развития постневритической частичной атрофии ЗН, подтвержденной изучением парапапиллярных нервных волокон сетчатки с помощью ОКТ.

    У пациентов 1-й группы к этому периоду наблюдения постневритическая частичная атрофия ЗН диагностировалась чаще, чем во 2-й и 3-й группе исследования и была отмечена на 4-х глазах (20%). У всех этих пациентов было выявлено снижение остроты зрения до 0,4-0,7 (на 0,2-0,3 ниже ранее достигнутого уровня), что офтальмоскопически проявлялось полной деколорацией диска ЗН.

    Следует отметить, что к окончанию срока отдаленного катамнестического исследования больных после лечения (12 мес.) у 1-го пациента 1-й группы наблюдения наступил рецидив ОН, и еще у 1-го больного возник острый ОН на парном глазу при отсутствии таковых во 2-й и 3-й группах наблюдения.

    Заключение

    1. Проведен сравнительный анализ эффективности комплексной терапии у больных с острым ГИ ассоциированным ОН, включающей топическую ГКС терапию, противовирусную химиотерапию и различные комбинации иммунотропных средств.

    2. Показано, что включение в комплексную терапию острого ГИ ассоциированного ОН комбинации из 3-х иммунотропных препаратов – полиоксидония, дерината и циклоферона превосходит по эффективности результаты использования в системе комплексного лечения только одного полиоксидония, либо комбинации полиоксидония с циклофероном, что выражается: в сокращении сроков купирования клинических признаков воспаления и восстановлении зрительных функций; в снижении частоты возникновения атрофии ЗН до 5,5% против 11,5% у пациентов, получавших одновременно полиоксидоний и циклоферон и 20% пролеченных полиоксидонием; исключении риска возникновения рецидивов ОН и поражения парного глаза (при сроках наблюдения 1 год).

    3. Разработанная нами система этиотропной и патогенетической комплексной иммунотерапии, представленная комбинацией полиоксидония, циклоферона и дерината, вследствие достаточно высокой своей эффективности может быть рекомендована в клинической практике при герпес-индуцированных ОН.