Таблица 1 Динамика изменения толщины сетчатки животных в зависимости от метода лечения, мкм
Таблица 2 Динамика показателей ФАГ у животных обеих групп в зависимости от метода лечения
Цель
Провести комплексную оценку эффективности механического «массажа» ретинальных вен в сравнении с эпиретинальным введением гемазы при лечении экспериментального фотоиндуцированного тромбоза ЦВС и ее ветвей.
Материал и методы
Экспериментальное исследование проведено на 40 кроликах породы Шиншилла (40 глаз) массой 1,5-2,0 кг, которым моделировали фотоиндуцированный тромбоз ретинальных вен [4] при помощи внутривенного введения фотосенсибилизатора «Фотодитазин» из расчета 2,5 мг/кг веса и последующего лазерного облучения ЦВС правого глаза на аппарате «АЛОД-Алком», («Алком-Медика», г. Санкт-Петербург) в течение 0,3-0,4 секунд с плотностью воздействия 200 Дж/см2 и длиной волны 662 нм.
Через 3 дня после развития обтурации вен сетчатки в зависимости от планируемого лечения животные были разделены на 2 группы: основную и группу сравнения. 20 кроликам основной группы (20 глаз) после достижения медикаментозного мидриаза под общим наркозом в условиях операционной выполняли «массаж» пораженной ретинальной вены в виде 5-7 касательных движений вдоль пораженного сосуда силиконовым наконечником скраппера «Tano» 25G, введенного через порт. 20 животным группы сравнения (20 глаз) под общим наркозом в условиях операционной через вкол иглы 25G в наружном косом меридиане эпиретинально вводили 500 международных единиц (МЕ) гемазы.
Все манипуляции выполнялись под офтальмоскопическим контролем с использованием витреоретинальной микрохирургической системы. В послеоперационном периоде животным обеих групп проводились инстилляции тобрадекса по стандартной схеме.
После развития тромбоза ЦВС и ее ветвей, то есть перед началом лечения, а также через 1, 7, 14, 21 день после операции животным обеих групп выполняли офтальмоскопию; перед лечением, через 7, 21 день после операции проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) и флюоресцентную ангиографию (ФАГ). Перед началом лечения, через 7, 14, 21 день после вмешательства из эксперимента выводили по 5 животных из каждой группы с последующей энуклеацией. Полученный материал фиксировали для проведения гистологических исследований.
Для статистической обработки полученных данных использовались программы «SPSS» и «IBM SPSS Statistics 20». Результаты исследования представлены в виде M±m, где M – среднее выборочное, m – ошибка среднего, различия между группами рассчитывали методом t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
При осмотре глазного дна у животных обеих групп на 3-й день после моделирования тромбоза ЦВС выявлено развитие патологического процесса в виде выраженного отека сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН), возникновения ретинальных геморрагий различной величины и формы, а также извитости и неравномерности калибра венозных сосудов.
При офтальмоскопии через 1 день после лечения у животных обеих групп сохранялись признаки обтурации ЦВС: отек макулярной области сетчатки и ДЗН, множество кровоизлияний вдоль расширенных и извитых вен. Однако уже на 7-й день после вмешательства у 80,0% животных основной группы (16 глаз) начались резорбция отека ДЗН и макулярной сетчатки, а также лизис кровоизлияний, тогда как в группе сравнения вышеописанные изменения выявлялись только у 65,0% животных (13 глаз) через 14 дней после лечения. Полное рассасывание геморрагий и резорбция отека сетчатки и ДЗН в основной группе наблюдались на 14-й день после лечения и на 21-й день в группе сравнения.
Сравнительный анализ данных ОКТ, полученных в ходе эксперимента, выявил более выраженную положительную динамику у животных основной группы. До лечения, после создания фотоиндуцированной модели окклюзии ретинальных вен, толщина центральных отделов сетчатки у животных обеих групп увеличилась на 100-110 мкм. Однако при повторных исследованиях уже на 7-й день после лечения отмечалась резорбция отека макулярной сетчатки в обеих группах, более выраженная у животных основной группы (табл. 1). К 21-му дню после вмешательства у 80,0% животных основной группы выявлено восстановление нормальной толщины сетчатки в макулярной области, тогда как в группе сравнения резорбция отека центральных отделов сетчатки наблюдалась у 60,0% животных.
При анализе данных, полученных после проведения ФАГ, обнаружена значительная эффективность «массажа» ЦВС и ее ветвей. Перед началом лечения у животных обеих групп отмечены неравномерность контрастирования вен, удлинение времени венозной перфузии, участки «просачивания» флюоресцеина, причем у 60,0% животных основной группы и у 65,0% группы сравнения диагностирован ишемический тип окклюзии ЦВС и ее ветвей.
Уже на 7-й день после проведения операции, по данным ангиограмм, у животных основной группы отмечалось сокращение времени ретиновенозной перфузии в 1,44 раза от начального показателя, на 21-й день выявлено восстановление проходимости тромбированной вены и сокращение времени ретиновенозной перфузии в 2,6 раза от исходного (p<0,05) (табл. 2). В группе сравнения только у 73,3% животных отмечено сокращение времени венозной перфузии в 1,3 раза от исходного уровня, причем в 20,0% случаев восстановления перфузии не наблюдалось и к 21-му дню (табл. 2).
Сравнительная оценка результатов гистологических исследований подтвердила эффективность и безопасность «массажа» тромбированной вены при лечении окклюзии ЦВС и ее ветвей. Перед началом лечения у животных обеих групп с фотоиндуцированным тромбозом вен сетчатки в просвете пораженного сосуда выявлялся пристеночный тромб, а также обнаруживались отек ДЗН и центральных отделов сетчатки, интраретинальные геморрагии.
На 7-й день после лечения у животных основной группы в просвете пораженного сосуда сохранялись рыхлые тромботические массы, однако ни в одном случае не было отмечено плотного прикрепления тромба к стенке вены. В группе сравнения только в 75,0% случаев отмечена частичная резорбция тромба. На 14-й день после операции у животных основной группы начался лизис геморрагий и частичная резорбция отека центральных отделов сетчатки, а на 21-й день после лечения просвет пораженной ретинальной вены был полностью свободен от тромботических масс, нормализовалась толщина сетчатки в центральных отделах, и произошел лизис кровоизлияний. В группе сравнения только на 21-й день наблюдалось частичное рассасывание плазмо- и геморрагий, уменьшение отека сетчатки и ДЗН, при этом в 20,0% случаев сохранялась обтурация пораженного сосуда и после завершения эксперимента.
Необходимо отметить, что в ходе гистологического исследования срезов сетчатки у животных основной группы ни в одном случае не выявлено нарушения гистоархитектоники хориоретинальных структур или повреждения сосудистой стенки, которые могли бы наблюдаться в случае ятрогенного повреждения во время манипуляции вследствие компрессии сосудов. В раннем послеоперационном периоде у животных основной группы также не наблюдалось развития отека сетчатки и ДЗН, которые могли бы иметь место в случае отсроченной биологической реакции ткани на повреждение хориоретинальных структур во время вмешательства.
Сравнительный анализ полученных данных показал значительную эффективность механического «массажа» пораженной вены сетчатки при лечении фотоиндуцированного тромбоза ЦВС и ее ветвей по сравнению с эпиретинальным введением 500 МЕ гемазы. Полученные данные объясняются более быстрым восстановлением перфузии пораженного сосуда за счет деликатного воздействия на тромб при проведении механического «массажа» пораженной вены, что подтверждается результатами гистологического исследования. Кроме того, использование витреоретинальной микрохирургической системы и соответствующего инструментария позволяет свести к минимуму риск ятрогенных повреждений сосуда во время проведения «массажа» тромбированного сосуда.
Выводы
Результаты экспериментальных и гистологических исследований подтверждают эффективность механического «массажа» пораженного сосуда при лечении тромбоза ЦВС и ее ветвей, что позволяет рекомендовать его для апробации в клинической практике.
Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для молодых российских ученых за 2016г. № МД-6207.2016.7.
