Результаты применения метода хирургического лечения макулярных разрывов через 2 прокола без использования эндоосветителя

    Актуальность

    В настоящее время 3х-портовый хирургический доступ является общепризнанным стандартом интрaвитреальногo доступа для витреоретинальной хирургии в полном объеме [2, 5, 9]. Однако с возрастанием требований к результатам операций возрастает необходимость в еще большей минимизации хирургической травмы, а также в дальнейшем развитии систем для витреоретинальной хирургии [8, 10]. Важным условием для успешного проведения данного типа операций является хорошая визуализация внутриглазных структур. С появлением новых, более мощных и ярких источников внутриглазного освещения актуальными остаются вопросы снижения фототоксичного риска [3, 8].

    Система 3D visualization system NGENUITY Alcon предполагает цифровую обработку сигнала с камеры, установленной на операционный микроскоп, позволяющая проводить большинство витреоретинальных вмешательств с хорошей визуализацией, используя лишь 3-10% от максимального уровня освещения [11].

    Цель

    Оценить результаты хирургического лечения макулярного разрыва через два прокола без использования эндоосветителя.

    Материал и методы

    В анализ включены 15 пациентов (15 глаз) с сочетанной патологией: осложненная катаракта (ОК) и макулярный разрыв (МР), прооперированных нами с 2018 г. Из них 11 женщин и 4 мужчин. Диаметр МР – 400-1380 мкм. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,2±0,15. Минимальный срок наблюдения после операции – 6 мес. Пациентов отбирали сплошным методом. Критерием включения служил идиопатический (первичный) не оперированный ранее МР. Исключали только больных с серьезной сопутствующей патологией (глаукома, диабетическая ретинопатия, увеит и пр.). До и после вмешательства наряду с традиционными диагностическими методами выполняли спектральную оптическую когерентную томографию (OKT) на приборе Cirrus HDOCT (Carl Zeiss Meditec).

    Техника операции: все хирургические вмешательства выполнялись на операционном микроскопе OMS-800 фирмы «Topcon» (Япония) с системами визуализации «OFFISS» и 3D visualization system NGENUITY Alcon. Первым этапом проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, вторым – двухпортовая витрэктомия 27G. Операцию начинали с постановки двух портов в верхне-темпоральном и верхне-назальном квадрантах, один из которых использовали для постановки ирригационной канюли, при необходимости положение ее меняли. Второй предназначался для свободных манипуляций. Источником освещения служил свет тубуса микроскопа системы «OFFISS», включающей бесконтактную насадку на микроскоп, асферичную линзу с преломляющей силой в 40D и инвертор, позволяющий получить прямое изображение глазного дна.

    За счет матрицы высокого разрешения, а также с помощью регулировки цветовых и световых настроек системы трехмерной визуализации NGENUITY достигалось адекватное четкое изображение глазного дна с минимальным уровнем освещенности микроскопа.

    Хирургическое лечение включало витрэктомию с индукцией задней отслойки стекловидного тела (если она не произошла ранее), окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с последующим пилингом ВПМ, аппликацию богатой тромбоцитами аутоплазмы крови (БоТП) на область разрыва в объеме одной капли без сведения его краёв и интравитреальную тампонаду воздухом [7]. На завершающем этапе для тщательного осмотра периферии в витреальную полость вводили эндоосветитель с заменой бесконтактной 40D линзы на 120D. Операцию завершали извлечением портов, герметизация была достигнута без наложения шва. Всем пациентам рекомендовалось соблюдать вынужденное положение головы вниз лицом в течение одних суток.

    Результат оценивали по наличию осложнений, анатомической эффективности операции и по отсроченным результатам послеоперационного вмешательства.

    Обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартных инструментов описательной статистики Microsoft Office Excel 2010.

    Результаты

    Во всех 15 случаях удалось успешно применить двухпортовую технику хирургии. Интра- и послеоперационных осложнений не было зафиксировано ни в одном случае.

    В послеоперационном периоде анатомические результаты оценивались по ОКТ. Во всех случаях удалось добиться блокирования разрыва. МКОЗ через 6 мес. повысилась в среднем до 0,6±0,25.

    Эволюция витреоретинальной хирургии, как и хирургии в общем, идет в сторону минимизации хирургической травмы [6]. Актуальным этапом развития, на наш взгляд, является подход к уменьшению числа проколов. Известны работы, позволяющие проводить хирургическое лечение МР и эпиретинальных фиброзов, через 2 прокола, где один прокол используется для эндоосветителя, а второй – для свободных манипуляций [1, 4]. Однако в таких случаях невозможно проведение полного объема операции (витрэктомии). Также есть описания двухпортовых техник, где эндоосветитель заменяла транссклеральная иллюминация, но данный метод не применялся в макулярной хирургии [12].

    Мы предполагаем, что предложенный метод потенциально снижает возможный риск осложнений, ассоциированный с проникающими ранениями. Во-вторых, с исключением внутреннего освещения снижается риск фототоксичного действия, оказываемого на сетчатку, так как система NGENUITY функционирует в качестве дополнения к хирургическому микроскопу во время операции и не предоставляет дополнительный свет или энергию для визуализации или захвата изображения [11]. Для более подробного изучения преимуществ предложенного нами способа необходимы специальные углубленные исследования.

    Заключение

    Используемый нами способ хирургического лечения макулярного разрыва через 2 прокола является эффективным, технически простым и безопасным.