Результаты применения трансклеральной диодлазерной циклофотокоагуляции у пациентов с далекозашедшей и терминальной глаукомой

    Актуальность

    При несвоевременном выявлении и неправильном лечении, которое подразумевает недостаточное снижение внутриглазного давления, глаукома приводит к необратимому снижению зрения и полной слепоте. И хотя данная патология характерна для людей старше 40 лет, в последнее время заболевание все чаще регистрируется у лиц молодого возраста. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 67 млн. больных, и с каждым годом их количество неуклонно увеличивается. На диспансерном учете состоят более 37 000 больных, и ежегодно регистрируется около 10 000 новых случаев заболевания. Причем, в 45% случаев глаукома впервые выявляется уже на далекозашедшей стадии [1, 5].

    Лечение глаукомы продолжает оставаться важной проблемой офтальмологии. Компенсация внутриглазного давления в далекозашедшей и терминальной стадии является сложной задачей. Традиционные фистулизирующие операции при этом малоэффективны и небезопасны. Альтернативой могут служить циклодеструктирующие методики (циклокриопексия, диатермо- и лазерная коагуляция цилиарных отростков). В последнее время наибольшую популярность в лечении рефрактерной глаукомы приобретает трансклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция (ТСДЛ ЦФК), отличающаяся простотой, безопасностью и сравнительно высокой эффективностью [2, 3, 4, 7].

    Наиболее эффективным и безопасным методом подобного типа является применение диодного лазера. С его помощью выполняется циклофотокоагуляция (ЦФК) – трансклеральное воздействие в области проекции на склеру цилиарных отростков. Гипотензивный эффект ЦФК достигается снижением секреции внутри­глазной жидкости, прежде всего за счет прямого коагуляционного воздействия на пигментный эпителий цилиарных отростков. Кроме того, этому способствует и умеренная стимуляция увеосклерального оттока внутриглазной жидкости за счет посткоагуляционного воспалительния.

    Для уменьшения сроков послеоперационной реабилитации и повышения эффективности гипотензивной терапии нами использован много компонентный препарат Цитофлавин содержит: янтарную кислоту, никотинамид, рибоксин, рибофлавина мононуклеотид. Препарат улучшает процессы утилизации кислорода тканями, активирует внутриклеточный синтез белка, способствует утилизации глюкозы, жирных кислот и ресинтезу в нейронах γ -аминомасляной кислоты (ГАМК) которая является нееромедиатором, активирует метаболические процессы в центральной нервной системе, улучшает коронарный и мозговой кроваток [6].

    По нашему мнению, применение ТСДЛ ЦФК и применение р-ра Цитофлавин будут иметь более выраженный эффект при лечении далекозашедшей и терминальной открытоугольной глаукомой (ОУГ).

    Цель

    Оценка результатов ТСДЛ ЦФК у пациентов с далекозашедшей и терминальной глаукомой.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 74 пациента (74 глаза) из них 40 с не компенсированной первичной ОУГ далекозашедше стадии и 34 с терминальной стадией (из них 44 мужчины и 30 женщины, возрастом 52-74 года). Гипотензивную терапию получали 74 пациентов, 4 пациента имели псевдонормальное давление.

    Все пациенты были разделены на 4 группы. В первую группу вошли 20 больных с ОУГ далекозашедше стадии, которым была выполнена ТСДЛ ЦФК с последующим введением препарата Цитофлавин. Во вторую группу вошли 20 пациентов, которым была выполнена только ТСДЛ ЦФК. В третью и четвертую группы вошли 34 исследуемых с ОУГ терминальной стадии, но пациентам 3 группы (17 человек) была выполнена ТСДЛ ЦФК с последующим введением препарата Цитофлавин, а 4 группе (17 больных) только ТСДЛ ЦФК. Параметры лазерного воздействия: экспозиция = 1 - 5 сек., мощность = 0,8 - 2,0 Вт, количество коагулятов = 20 – 30. Коагуляты наносятся на расстоянии 1,5 - 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела. В послеоперационном периоде все пациенты получали местно противовоспалительную терапию.

    Курс лечения больных составлял 10 процедур. Всем больным до лечения, через 10 дней и 6 месяцев после лечения проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковое допплеровское исследование глазничной артерии (ГА), электрочувствительность (ЭЧ), электролабильность (ЭЛ) зрительного нерва.

    Результаты

    При первичном обследовании показатели остроты зрения (ОЗ) в первой, второй, третей и четвертой группах соответственно составили 0,27±0,02, 0,28±0,04, 0,18±0,04 и 0,19±0,06 соответственно. Внутриглазное давление (ВГД) у пациентов 1 группы в среднем составило 38,3±0,12 мм рт.ст., 2 группе 38,5±0,13 мм рт.ст., в 3 группе 42,5±0,13 мм рт.ст. и в 4 группе 44,2±0,12 мм рт.ст. Состояние периферического поля зрения оценивали по сумме границ поля зрения (СГПЗ) по 8 меридианам. У больных 1 группы СГПЗ составили 201°±6,2 и 220°±6,3 во 2 группе. В 3 и 4 группах 157°±7,2 и 167°±5,3 соответственно. В первой группе до лечения показатель кровотока в ГА составил 22,1±0,12 см/с, у больных второй группы 21,6±0,11 см/с в третьей и четвертой группах 21,1±0,14 см/с и 20,1±0,12 см/с. Показатели ЭЧ в 1 группе составили 511,1±5,1 мкА, во 2 группе 535,3±5,3 мкА в третьей и четвертой группах 535,1±4,2 мкА 545,3±4,6 мкА соответственно. Показатель ЭЛ в 1 группе 12,2±1,2 Гц, во 2 группе 14,2±1,3 Гц, 3 группе 11,2±1,2 Гц и в 4 группе 11,6±1,0 Гц.

    После операции через 10 дней, в исследуемых группах достоверного увеличения ОЗ не выявлено. Информативными в ходе наблюдения за больными были данные ВГД, СГПЗ по 8 меридианам, а также ЭЧ, ЭЛ зрительного нерва и показатель скорости кровотока ГА. У пациентов 1 и 2 групп в течение 10 дней отмечали стабилизацию ВГД в среднем 20,2±0,13 мм рт.ст., и 21,2±0,14 мм рт.ст. соответственно. У пациентов 3 и 4 групп это показатель составил 21,4±0,09 мм рт.ст., и 20,2±0,10 мм рт.ст. СГПЗ у больных 1 группы в среднем расширилось до 282°±6,2 (Р<0,05), в контрольной группе до 272°±6,4 (Р<0,05) соответственно. В третьей и четвертой группах 232°±3,2 и 212°±2,3 соответственно. Скорость кровотока в ГА у пациентов 1 группы улучшились до 27,1±0,21см/с, тогда как у пациентов контрольной группы этот показатель составил 23,4±0,11см/с. У исследуемых 3 и 4 групп этот показатель составил 23,1±0,12 см/с и 22,1±0,10 см/с Показатели ЭЧ в 1 и 2 группе составили 423,1±6,3 мкА и 451,2±6,4 мкА, а ЭЛ в 1 и 2 группе 20,1±1,7 Гц и 17,3±1,4 Гц соответственно. Через 6 месяцев у пациентов 1 группы была достигнута стабилизация глаукомного процесса в 79% случаев. Это отражают следующие результаты: ВГД составили 17,6±0,12 мм рт.ст., СГПЗ 293°±4,2, скорость кровотока в ГА 26,5±0,15 см/с, ЭЧ 442,4±6,4 мкА и ЭЛ 21,2±1,3 Гц (Р<0,05). Во второй, контрольной группе показатели ВГД составили 18,2±0,11 мм рт.ст., по СГПЗ составило 240°±6,4, скорость кровотока в ГА 22,7±0,12 см/с, ЭЧ 448,3±6,5 мкА и ЭЛ 15,2±1,2 Гц (Р<0,05). В третьей группе достигнута стабилизация процесса в 62% случаев и отражается в ВГД 19,2±0,11 мм рт.ст., по СГПЗ составило 241°±4,4 скорость кровотока в ГА 22,8±0,12 см/с, ЭЧ 449,2±5,5 мкА и ЭЛ 16,2±1,2 Гц (Р<0,05). В четвертой группе эти показатели составили ВГД составили 19,8±0,08 мм рт.ст., по СГПЗ составило 219°±5,4, скорость кровотока в ГА 23,2±0,10 см/с, ЭЧ 450,3±4,5 мкА и ЭЛ 13,2±1,2 Гц (Р<0,05).

    Как показали результаты лечения пациентов 1 и 3 групп, сочетание хирургического лечения ТСДЛ ЦФК с последующим введением лекарственного препарата Цитофлавин, является высокоэффективным и способствует стабилизации глаукоматозного процесса в 79% и 62% случаев.

    Выводы

    1. Проведение комплексного лечения далекозашедшей и терминальной глаукомы в сочетании с лекарственным препаратом Цитофлавин и ТСДЛ ЦФК является патогенетически обоснованным методом лечения.

    2. Через шесть месяцев после проведения комплекса лечения у пациентов 1 группы отмечается стабилизации зрительных функций в 79% случаев, в то время как у 21% показатели снизились, это связано с декомпенсацией внутриглазного давления и прогрессированием глаукоматозной нейропатии.