Результаты реконструктивно-восстановительной хирургии после тяжелой сочетанной травмы глаза, век и глазницы

    Среди общего количества травм глазной травматизм составляет 2–15% случаев [1], приблизительно 58% пациентов из этого количества случаев – люди трудоспособного возраста до 40 лет [2]. Повреждения органа зрения во время дорожно-транспортных происшествий в среднем составляют 3,6% [3–5], из них в 84,7% травмы носят сочетанный, 12,8% – изолированный и 2,5% – комбинированный характер [6]. Тяжелые травмы органа зрения сочетаются с повреждением опорно-мышечного и придаточного аппаратов глаза (10–20%), слезных органов (0,2– 1,6%), костных структур глазницы (80%), а также c черепно-мозговыми травмами (60–70%), что приводит к снижению или потере зрительных функций, формированию косметических дефектов в эстетических зонах лица и на длительный срок социально дезадаптируют пациентов [2, 5, 7–9].

    С целью определения этапности реконструктивной офтальмохирургии при тяжелой сочетанной травме глаза, век и орбиты, кроме клинических и общих офтальмологических исследований, пациентам в обязательном порядке проводят спиральную компьютерную томографию для получения более детальной информации о состоянии костных и тканевых структур орбиты [10].

    Первичная пластическая реконструкция тяжелых сочетанных травм глаза, век и орбиты, как правило, носит многоэтапный характер для получения морфофункциональных и косметических результатов, требует высокой квалификации и большого клинического опыта оперирующего офтальмолога.

    Цель

    Демонстрация клинического результата комплексной хирургической реабилитации пациента при сочетанном травматическом повреждении глаза, его придаточного аппарата и глазницы.

    Материал и методы

    В Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России поступила пациентка М., 14 лет, с жалобами на отсутствие зрения, множественные раны век правого глаза, лица (рис. 1). Из анамнеза известно, что пациентка получила травму правой половины лица во время дорожно-транспортного происшествия (удар о лобовое стекло автомобиля) и была госпитализирована в нейрохирургическое отделение КГБУ «Краевая клиническая больница №2» министерства здравоохранения Хабаровского края в г. Хабаровске, где ей выполнили первичную хирургическую обработку правого глаза, век и кожи лба.

    Офтальмологический статус при поступлении в реконструктивно-восстановительное отделение филиала (5-е сутки после травмы) был следующим: острота зрения правого глаза – 0 (ноль), ушитые раны век, лица, кожи лба. Имелась колобома верхнего века с распространением на зону брови размером 15×20 мм. Отмечалась деформация внутреннего угла и укорочение горизонтального размера глазной щели.

    Проходимость слезоотводящих путей нарушена. Глаз гипотоничен, ушитая герметизированная корнеосклеральная рана на 11 часах, распространяющаяся с центра роговицы, длиной 12 мм, тотальная гифема. По данным В-сканирования в правом глазу имелся гемофтальм, отслойка сетчатки, передне-задняя ось – 15,3 мм. На снимках глазницы, полученных с помощью спиральной компьютерной томографии на 1-е сутки после дорожно-транспортного происшествия, визуализируется перелом медиальной стенки глазницы со смещением костных фрагментов, сквозной дефект нижней и наружной стенок глазницы без смещения костных структур. Дефект нижней стенки глазницы составлял 20,5×10 мм. Глаз и витреальная полость уменьшены в размере, гемофтальм (рис. 2).

    На основании проведенного обследования и осмотра пациентки в филиале выставлен диагноз: «Тяжелая сочетанная травма глаза, век, глазницы.

    Состояние после первичной хирургической обработки корнеосклеральной раны правого глаза.

    Посттравматическая колобома верхнего века, отрыв медиальной связки век, повреждение слезного мешка правого глаза».

    Первым этапом в ходе оперативного лечения под эндотрахеальным наркозом было проведено удаление ранее наложенных швов с кожи век.

    Выполнена ревизия корнеосклеральных швов на правом гипотоничном глазу. При ревизии нижней и медиальной стенок глазницы выявлены костные дефекты, поврежденный слезный мешок и отрыв медиальной связки век.

    Закрытие костных дефектов глазницы проведено имплантатом из пористого политетрафторэтилена торговой марки «Экофлон» (Россия) толщиной 2 мм, моделирование которого по форме и размеру выполнено интраоперационно (рис. 3а).

    Для восстановления слезоотведения в проекции слезной кости и лобного отростка верхней челюсти сформировано костное окно размером 13×10 мм (рис. 3б), дакриоцисториностомия проведена по методу Тауми. Одновременно выполнено биканаликулярное стентирование слезоотводящих путей силиконовым дренажом (г. Мытищи, Россия) (рис. 3в). Проведена фиксация медиальной связки век к надкостнице в зоне ее отрыва шовным материалом полигликолидом 5-0. Закрытие травматической колобомы верхнего века проведено путем подшивания тарзальной пластинки к связочному аппарату медиального угла век (рис. 3г) и оторванного апоневроза леватора верхнего века к тарзальной пластинке шовным материалом полигликолидом 5-0. Закрытие кожного дефекта (рис. 3д) проведено свободным кожным лоскутом с заушной области (рис. 3е). Затем проведено ушивание кожной раны и наложение временной блефарорафии шовным материалом полипропиленом 6-0.

    На первой перевязке (3-е сутки после операции) наблюдался умеренный отек тканей век. Кожный трансплантат имел бледно-розовый оттенок по всей поверхности, признаков ишемии не было. Послеоперационные швы сняты на 10-е сутки.

    Через 3 нед. после операции было проведено снятие временной блефарорафии. Цвет кожного лоскута был идентичен окружающим тканям, признаки рубцового сокращения отсутствовали.

    При осмотре пациентки через 3 мес. после первого этапа комплексной реконструктивной пластики костных структур орбиты справа, слезоотводящих органов и придаточного аппарата отмечено полное восстановление анатомической структуры век и внутреннего угла глаза. Амплитуда подвижности верхнего века при этом составляла 6 мм (рис. 4а). Отмечались выраженная гипотония глаза, смешанная инъекция бульбарной конъюнктивы, микрокорнеа на фоне корнеосклерального рубца, передняя камера уменьшена до 1,0 мм, заполнена фибрином. По данным В-сканирования (Aviso, Франция) имелась субатрофия III степени правого глаза.

    Размер передне-задней оси правого глаза составил 12,5 мм, имелась вторичная отслойка сетчатки. По данным контрольных снимков на спиральной компьютерной томографии положение имплантата в глазнице правильное (рис. 4б).

    Вторым этапом (через 3 мес.) проведена классическая эвисцерация функционально и косметически бесперспективного субатрофического правого глаза.

    Пластика опорно-двигательной культи (ОДК) выполнена аллотрансплантатом (г. Уфа, Россия). Для временного протезирования полости анофтальмической орбиты использован временный глазной протез. Проведено удаление силиконового стента из слезоотводящих путей. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-е сут. снят послеоперационный шов с конъюнктивы. Отмечена хорошая подвижность сформированной ОДК.

    Очередной осмотр пациента через 3 мес. после второго этапа оперативного лечения (с временным косметическим протезом) показал, что в результате проведенных оперативных вмешательств был достигнут хороший объем и подвижность ОДК, конъюнктивальные своды анофтальмической глазницы имели достаточную глубину (рис. 5а). Отмечалось наличие дистопии медиального угла книзу на 2,5 мм, что формировало асимметрию глазной щели в сравнении со здоровой стороной (рис. 5б). Проходимость дакриостомы во время диагностического промывания было свободным. Пациент направлен на индивидуальное глазное протезирование.

    Третьим этапом (через 7 мес.) после второго этапа оперативного лечения и завершения процессов рубцевания выполнено исправление рубцовой дистопии медиального угла методом кожной Z-пластики. Послеоперационный период протекал без осложнений, снятие послеоперационных швов проведено на 10-е сутки.

    Через 1 мес. после третьего этапа оперативного лечения было достигнуто правильное положение век. Горизонтальный и вертикальный размеры глазной щели соответствовали здоровой стороне (рис. 6), амплитуда подвижности верхнего века составляла 8 мм. Суммарная подвижность ОДК была 210°, подвижность тонкостенного протеза – 165°.

    При контрольной риноскопии диагностирована состоятельная дакриостома с хорошей проходимостью (рис. 7).

    Результаты

    Оценка результатов проведенного многоэтапного хирургического лечения была проведена при заключительном обследовании через 14 мес. после травмы. Ширина, длина и форма глазной щели пациентки не имели явных отличий от здоровой стороны, форма и подвижность верхнего века восстановлены, функция слезоотведения сохранена. Регистрированы нормальное положение и хорошая подвижность глазного протеза.

    Заключение

    Представленный клинический случай показывает то, что комплексная специализированная реабилитация пациентов после тяжелой сочетанной травмы органа зрения с использованием достижений современной реконструктивной офтальмохирургии позволяет максимально восстановить анатомию и функцию придаточного аппарата глаза, провести косметическое протезирование с достижением эстетического исхода, которым пострадавшая пациентка была вполне удовлетворена.

    Информация об авторах

    Павел Александрович Банщиков – врач-офтальмолог, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0854-4104

    Виктор Васильевич Егоров – д.м.н., профессор, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9888-7353

    Галина Петровна Смолякова – д.м.н., профессор, врач-офтальмолог, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000- 0002-6943-5518

    Information about the authors

    Pavel A. Banshchikov – Ophthalmologist, naukakhvmntk@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0854-4104

    Victor V. Egorov – Doct. of Sci. (Med.), Professor, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9888-7353

    Galina P. Smoliakova – Doct. of Sci. (Med.), Professor, Ophthalmologist, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid. org/0000-0002-6943-5518

    Вклад авторов в работу:

    П.А. Банщиков: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    В.В. Егоров: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Г.П. Смолякова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors’ contribution:

    P.A. Banshchikov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    V.V. Egorov: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    G.P. Smoliakova: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    ORCID ID: П.А. Банщиков, 0000-0002-0854-4104

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    ORCID ID: P.A. Banshchikov, 0000-0002-0854-4104

    Поступила: 16.09.2022.

    Переработана: 24.01.2023.

    Принята к печати: 15.02.2023.

    Originally received: 16.09.2022.

    Final revision: 24.01.2023.

    Accepted: 15.02.2023.