Результаты тампонады витреальной полости для предупреждения послеоперационных гемофтальмов у пациентов с развитой стадией пролиферативной диабетической ретинопатии

    Актуальность

    На современном этапе развития витреоретинальной хирургии патогенетически обоснованным методом хирургического лечения пациентов с развитой стадией пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) является микроинвазивная витреошвартэктомия с мембранопилингом, эндолазеркоагуляцией сетчатки и тампонадой витреальной полости краткосрочными или долговременными заместителями стекловидного тела (СТ) [1–3]. Несмотря на достигнутые успехи в данной области, рецидивирующие кровоизлияния в витреальную полость СТ в послеоперационном периоде встречаются до 75% у больных с развитой стадией ПДР, большинство из которых рассасывается самостоятельно в течение месяца, и лишь в 8–38% (среднем в 10%) случаев требуется повторное витреоретинальное вмешательство (ВРВ) [4, 5]. Причинами послеоперационного гемофтальма (ПОГ) могут быть кровотечения из сосудов цилиарного тела, склеры в области «портов», неоваскуляризация сетчатки и диска зрительного нерва, остатки фиброглиальной ткани (ФГТ), послеоперационная гипотония, недостаточный период тампонады витреальной полости [6, 7].

    Многие авторы отмечают эффективность силиконовой тампонады витреальной полости, обусловленную ранней визуализацией глазного дна, функциональной реабилитацией, уменьшением риска ПОГ и неоваскулярной глаукомы [8–10]. При этом, не меньшее число исследователей склонны к применению краткосрочных (саморассасывающихся) заместителей СТ, аргументируя свой выбор отсутствием в необходимости проведения дополнительных ВРВ, сокращением времени операции, рассасыванием рецидивирующих кровоизлияний в течение месяца, меньшим воздействием на окружающие ткани тампонирующего агента [11–13].

    Опубликованные данные были настолько разноречивы, что дальнейшее изучение вопроса тампонады витреальной полости при ПДР остается весьма актуальной задачей.

    Цель

    Сравнить эффективность тампонады витреальной полости между газовоздушной смесью (ГВС) и силиконовым маслом (СМ) в профилактике ПОГ у пациентов с развитой стадией ПДР.

    Материал и методы

    Всего в исследовании приняло участие 80 пациентов (80 глаз) с развитой стадией ПДР на фоне сахарного диабета (СД) 2-го типа.

    Критерии включения пациентов с ПДР в исследование: СД 2-го типа в стадии компенсации/субкомпенсации; целевое значение гликированного гемоглобина (HbA1c) ≤8,0%; стабильное артериальное давление, не превышающее 150/100 мм рт.ст.; возрастная категория – лица старше 40 лет; артифакия; отсутствие в анамнезе любого вида глаукомы.

    Критерии исключения: СД 2-го типа в стадии декомпенсации (HbA1c >8,0%); СД 1-го типа; декомпенсированная артериальная гипертензия (артериальное давление более 150/100 мм рт.ст.); недавно перенесенный гипертонический криз; острое нарушение мозгового кровообращения; инфаркт миокарда; острая коронарная недостаточность; флеботромбоз; возраст моложе 40 лет; психические заболевания; наличие наркотической или алкогольной зависимости; терминальная стадия ПДР (выраженная фиброглиальная пролиферация с интраретинальным врастанием и тотальной тракционной отслойкой сетчатки); вторичная глаукома, в том числе неоваскулярная; первичная открытоугольная и закрытоугольная глаукома).

    В данном исследовании использовали классификацию, предложенную P. Kroll и соавт. в 1987 г. [14]. Выраженность пролиферативного процесса соответствовала стадии ПДР «B» + «C1–2» (наличие ФГТ в области сосудистых аркад, циркулярных полос глиоза, наличие тракционной отслойки сетчатки, полного или частичного гемофтальма). Целевое значение HbA1c ≤8,0% на момент исследования. Средний возраст пациентов составил 62±5 года. Женщин было 46 (57,5%), мужчин – 34 (42,5%).

    Пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 37 больных, которым было проведено ВРВ с последующей тампонадой ГВС – смесью воздуха с 16% гексафторэтаном (C2F6, Acreole (ARCAD). Во 2-й группе 43 пациентам с аналогичным объемом ВРВ была выполнена тампонада витреальной полости СМ – 5700 cSt, Oxane 10ml Syringe (Bausch & Lomb) с последующим его удалением через 3 месяца. Операции проводились с использованием витреоретинальной системы Constellation Vision System (Алкон, США). Все ВРВ выполнялись одним хирургом с применением бимануальной техники и соблюдением всех этапов операции. Контрольные осмотры проводились через 1, 3 и 6 месяцев. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Для удобства проведения сравнительного анализа интраоперационные геморрагические проявления разделили на незначительные в виде мазков гемы, вялой кровоточивости из ретинальных сосудов и легкого флера в витреальной полости (купировались подъемом ирригационного давления до 50–60 мм рт.ст., в течение 1 мин), умеренные – в виде геморрагических мембран/ сгустков (для купирования которых дополнительно использовали точечную диатермокоагуляцию стенок кровоточащих сосудов) и выраженные – в виде обильного кровотечения, затрудняющего визуализацию глазного дна (для купирования которых потребовалось промежуточная тампонада витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС)).

    При выявлении ПОГ в первую очередь назначалась консервативная рассасывающая терапия, включающая инъекции рекомбинантной проурокиназы под конъюнктиву, местные инстилляции антиоксидантов, внутримышечные инъекции или таблетированный прием ангиопротекторов (при отсутствии противопоказаний), ферменты, а также отмену приема антикоагулянтов (при отсутствии противопоказаний). В случае неэффективности консервативной терапии в течение месяца, выполнялись дополнительные ВРВ в виде ревизии витреальной полости, эндолазеркоагуляцией сетчатки с последующей тампонадой СМ. Всем пациентам на фоне СМ были назначены инстилляции комбинированных антиглаукоматозных (гипотензивных) средств (Бринзоламид с Тимололом).

    Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS statistic, различия считались значимыми при p<0,05.

    Результаты

    При проведении сравнительного анализа течения интраоперационного периода в 1-й и во 2-й группах пациентов незначительные геморрагические проявления наблюдались в 56,7% (21/37) и в 51,1% (22/43) случаев (p1–2>0,05); умеренные – в 29,7% (11/37) и в 20,9% (9/43) случаев (p1–2<0,05); выраженные – в 13,6% случаев (5/37) в 1-й группе, во 2-й группе – в 28% (12/43) соответственно (p1–2<0,05). Количественные показатели геморрагических осложнений представлены на рисунке.

    Промежуточная тампонада витреальной полости ПФОС с последующей заменой на ГВС применялась в 5 из 37 случаев (13,6%) в 1-й группе. Замена ПФОС на СМ во 2-й группе была выполнена в 12 из 43 случаев (27,9%) (p1–2<0,05), причем она применялась, как правило, у пациентов с выраженными интраоперационными геморрагическими проявлениями. Полное удаление ФГТ в 1-й группе было достигнуто в 64,9% случаев (24/37), а наличие «островков» с не удаленной ФГТ отмечено в 35,1% (13/37). Во 2-й группе пациентов в 58,1% случаев (25/43) удалось полностью иссечь ФГТ (p1–2<0,05), в остальных 41,9% случаев (18/43) наблюдались остаточные «островки» ФГТ (p1–2<0,05).

    Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до ВРВ в 1-й группе в среднем составила 0,08±0,03, во 2-й группе – 0,1±0,02 (p1–2>0,05). На контрольном осмотре через 1 месяц данный показатель соответствовал 0,2±0,02 в 1-й группе и 0,18±0,04 во 2-й группе (p1–2>0,05, p1,2<0,05 к данным до лечения). Внутриглазное давление (ВГД) сохранялось в пределах 17,05±3,36 мм рт.ст. в 1-й группе, 19,53±3,39 мм рт.ст. во 2-й группе соответственно (p1–2>0,05).

    Через месяц после первичного ВРВ в 1-й группе ПОГ был диагностирован в 35,1% случаев (или в 13 случаях из 37). Консервативная терапия на протяжение месяца в 38,5% случаев (у 5 пациентов из 13 с ПОГ) оказала положительный эффект в плане рассасывания кровоизлияний. В остальных 8 из 13 случаев было проведено второе дополнительное ВРВ с эндолазеркоагуляцией сетчатки и последующей силиконовой тампонадой витреальной полости (8/13). Таким образом, эффективность первичного ВРВ на фоне ГВС составила 78,4% случаев (29/37).

    Количество пациентов с тампонадой СМ составило 8 из 37 (21,6%) через 1 месяц после операции.

    Во 2-й группе через 1 месяц после первичного ВРВ на фоне тампонады СМ ПОГ был диагностирован в 2,3% случаев, т.е. у 1 пациента (из 43) (p1–2<0,05). При этом он успешно рассосался после курса месячной консервативной терапии. Первичное ВРВ на фоне СМ оказалось эффективным во всех случаях (43/43) (p1–2<0,05).

    Через 3 месяца у пациентов 1-й группы МКОЗ в среднем составила 0,2±0,05, во 2-й группе (после удаления СМ) – 0,3±0,02 (p1–2<0,05, p1>0,05 к данным через 1 месяц после первичного ВРВ, p2<0,05 к данным через 1 месяц после первичного ВРВ). При последующем наблюдении оперированных пациентов 1-й группы через 3 месяца еще в 11 из 37 случаев были диагностированы первичные ПОГ (p1–2<0,05, p<0,05 к данным через 1 месяц после первичного ВРВ).

    При этом только в 3 из 11 случаев данное осложнение удалось купировать с помощью консервативной терапии, тогда как в оставшихся 8 из 11 случаев пришлось прибегнуть к дополнительному второму ВРВ, также с последующей силиконовой тампонадой и эндолазеркоагуляцией сетчатки. Итак, эффективность первичного ВРВ на фоне ГВС снизилась до 56,7% случаев (21/37) (p1–2<0,05, p<0,05 к данным через 1 месяц после первичного ВРВ). Число пациентов с тампонадой СМ в данной группе исследования увеличилось до 16 из 37 (43,3%) (p1–2<0,05, p<0,05 к данным через 1 месяц после первичного ВРВ).

    Через 3 месяца всем 43 пациентам 2-й группы было проведено второе дополнительное ВРВ в виде удаления СМ и эндолазеркоагуляции сетчатки с итоговой тампонадой витреальной полости стерильным воздухом (1/3) или сбалансированным солевым раствором BSS (balanced salt solution – 2/3). В раннем послеоперационном периоде (после удаления СМ) в 23,3% случаев (10/43) был диагностирован ПОГ (p1–2<0,05, p<0,05 к данным через 1 месяц после первичного ВРВ). При этом в 4 из 10 случаев данное осложнение купировалось назначением консервативной терапии, а в оставшихся 6 из 10 случаев было проведено дополнительное третье ВРВ в виде ревизии витреальной полости с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки и силиконовой тампонадой. Эффективность первичного ВРВ на фоне СМ снизилась до 86% случаев (37/43) (p1–2<0,05, p<0,05 к данным через 1 месяц после первичного ВРВ). Количество пациентов с тампонадой СМ – 6 из 43 (14%) (p1–2<0,05, p <0,05 к данным через 1 месяц после первичного ВРВ).

    На контрольном осмотре через 6 месяцев в обеих группах новых случаев с ПОГ не наблюдалось, дополнительные ВРВ не проводились. Эффективность первичного ВРВ составила 56,7% случаев (21/37) в 1-й группе на фоне ГВС и 86% случаев (37/43) во 2-й группе на фоне СМ. Долгосрочная тампонада СМ осуществлялась в 43,2% случаев (16/37) в 1-й группе и в 14% случаев (6/43) во 2-й группе (p1–2<0,05). Средний показатель МКОЗ в 1-й группе составил 0,22±0,03, во 2-й группе – 0,35±0,015 (p1–2<0,05, p1>0,05 к данным через 1 и 3 месяцев после первичного ВРВ, p2<0,05 – к данным через 1 месяц после первичного ВРВ, p2>0,05 – к данным через 3 месяца после первичного ВРВ). ВГД сохранялось в пределах 16,41±3,28 мм рт.ст. в 1-й группе, 18,33±3,08 мм рт.ст. во 2-й группе (p1–2>0,05).

    Обсужение

    Развитая стадия ПДР является одной из тяжелейших проблем современной офтальмохирургии и всегда актуальна для поиска путей решения, облегчения хирургического лечения данных пациентов. А.В. Терещенко и соавт. (2023) [15] было прооперировано 38 пациентов (38 глаз) с развитой стадией ПДР, из которых на 29 глазах (76,3%) хирургическое лечение закончилось тампонадой СМ, в 9 (23,7%) – ГВС. Финальная острота зрения в среднем составила 0,5±0,17; ВГД сохранялось в пределах нормальных значений (19,12±1,55 мм рт.ст.). Общее количество этапов лечения в группе наблюдения (n=38) варьировало от 1 до 5 и в среднем составило 3±0,97. Время от первичной витрэктомии с последующей панретинальной лазеркоагуляцией сетчатки до удаления СМ составило в среднем 3,7±0,48 месяца. В период наблюдения не менее 3 лет ПОГ был диагностирован в 9 случаях (26,5%), при этом на 4 глазах (11,8%) потребовалась повторная витрэктомия с тампонадой СМ. Как правило, причиной повторных гемофтальмов служило неконтролируемое течение СД и гипертонические кризы на фоне нестабильного уровня артериального давления. В 2 случаях (5,9%) развилась вторичная глаукома.

    В проведенном нами исследовании мы получили схожие результаты касательно сроков тампонады СМ, а также необходимости и количестве дополнительных ВРВ, и их влиянии на зрительные функции при стабильном ВГД. Авторы сошлись во мнении, что наиболее распространенными на данный момент методами интравитреальной тампонады после витрэктомии являются: кратковременная тампонада ПФОС с последующей заменой на СМ, газовоздушную или воздушную смесь. При высоком риске ПОГ или тракционной отслойки сетчатки, а также нестабильном общесоматическом состоянии пациента чаще применяется тампонада витреальной полости СМ.

    В 2015 г. В.С. Куликов и Ч.В. Цзянь [16] проанализировали причины ПОГ при ПДР и прошли к выводу, что причиной являлись остатки ФГТ и тромбоз сосудов сетчатки, приводящие к ее ишемии. Также авторы установили, что рецидивы кровоизлияний после ВРВ чаще всего происходят в первые 2 месяца, реже – в сроки 2–6 месяцев, что соответствовало срокам возникновения ранних (первичных) ПОГ в проведенном нами исследовании (в течение 3 месяцев после ВРВ).

    По данным В.Н. Казайкина [17], при тампонаде ГВС в раннем послеоперационном периоде гемофтальм, как правило, рассасывается самостоятельно. Если он не рассасывается в течение месяца (а это бывает связано с повторным кровотечением), то необходима ревизия витреальной полости с применением другой тампонады (например, СМ).

    Таким образом, проведение ВРВ с первичной силиконовой тампонадой витреальной полости при ПДР является эффективным методом профилактики ПОГ в сравнении с применением ГВС, который обеспечивает лучшие морфофункциональные результаты в долгосрочной перспективе. Причина возникновения ПОГ, на наш взгляд, многофакторная, в основном зависящая от течения фонового заболевания (СД), сопутствующего заболевания (артериальная гипертония), послеоперационной гипотонии (при тампонаде ГВС), остатков ФГТ, недостаточной эндолазеркоагуляции сетчатки, рецидива отслойки сетчатки, развития вторичной неоваскулярной глаукомы.

    Выводы

    1. Эффективность первичного ВРВ относительно появления ПОГ у пациентов с развитой стадией ПДР на фоне ГВС через 1 месяц после хирургического лечения составила 78,4%. При этом через 3 месяца было отмечено снижение данного показателя до 56,7% при отсутствии его изменения до конца срока наблюдения (6 месяцев). На фоне силиконовой тампонады эффективность первичного ВРВ составила 100% через 1 месяц после хирургического лечения, со снижением до 86% через 3 месяца (после удаления СМ) и при сохранении данного показателя в течение 6 месяцев (p1–2<0,05).

    2. На фоне тампонады витреальной полости ГВС в 43,3% случаев потребовалось проведение второго ВРВ, обусловленного ПОГ. В то же время на фоне силиконовой тампонады во всех случаях проводилось обязательное второе ВРВ, связанное с удалением СМ (p1–2<0,05), а в 14,0% – третье вмешательство в связи с рецидивирующими кровоизлияниями в витреальную полость после его удаления (p1–2<0,05).

    3. Доля пациентов с длительной тампонадой витреальной полости СМ после дополнительных ВРВ в 1-й группе составила 43,3% случаев, тогда как во 2-й – всего 14,0% (p1–2 <0,05).

    4. Выбор силиконовой тампонады витреальной полости является эффективным методом профилактики ПОГ в сравнении с ГВС в хирургическом лечении развитой стадии ПДР, способствуя лучшим морфофункциональным результатам в долгосрочной перспективе.

    Информация об авторах

    Оренбуркина Ольга Ивановна – д.м.н., директор Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; linza7@yandex.ru, https://orcid.org0000-0001-6815-8208

    Каланов Марат Римович – к.м.н., заведующий операционным блоком Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; kalanov marat@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8480-7949

    Чупров Александр Дмитриевич – д.м.н., профессор, директор Оренбургского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», office@mail.ofmntk.ru, https://orcid.org/0000-0001-7011-4220

    Ким Виталий Леонидович – врач-офтальмолог, заведующий I офтальмологическим отделением Оренбургского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», vitalik002kim@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6726-0104

    Information about the authors

    Olga I. Orenburkina – Doctor of Medical Sciences, Director of the AllRussian Center for Eye and Plastic Surgery of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education BSMU of the Ministry of Health of Russia; linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6815-8208

    Marat R. Kalanov – candidate of medical sciences, head of the operating unit of the All-Russian Center for Eye and Plastic Surgery of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education BSMU of the Ministry of Health of Russia; kalanov marat@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8480-7949

    Alexander D. Chuprov – Doctor of Medical Sciences, Professor, Director of the Orenburg branch of the Federal State Institution National Medical Research Center MNTK Eye Microsurgery named after. acad. S.N. Fedorov, office@mail.ofmntk.ru, https://orcid.org/0000-0001-7011-4220

    Vitaly L. Kim – ophthalmologist, head of the 1st ophthalmological department of the Orenburg branch of the Federal State Institution National Medical Research Center MNTK Eye Microsurgery named after. acad. S.N. Fedorov, vitalik002kim@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6726-0104

    Вклад авторов:

    Оренбуркина О.И. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, консультирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Каланов М.Р. – сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Чупров А.Д. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, консультирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Ким В.Л. – сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors’ contribution:

    Orenburkina O.I. – significant contribution to the concept and design of the work, consulting, final approval of the version to be published.

    Kalanov M.R. – collection, analysis and processing of material, writing.

    Chuprov A.D. – significant contribution to the concept and design of the work, consulting, final approval of the version to be published.

    Kim V.L. – collection, analysis and processing of material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: None.

    Поступила 25.11.2024

    Переработана: 24.02.2025

    Принята к печати: 02.03.2025

    Originally received: 25.11.2024

    Final revision: 24.02.2025

    Accepted: 02.03.2025