Результаты терапии макулярного отека при увеитах: итоги двухлетнего многоцентрового исследования терапии увеитов стероидами (MUST-study)

    Одно из самых распространенных структурных осложнений увеитов – это макулярный отек, который является наиболее частой причиной как обратимого, так и стойкого снижения остроты зрения. Разрушение цитокинами гематоретинального барьера ведет к просачиванию жидкости в межклеточное пространство, и она накапливается в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях вокруг фовеа. На ангиограммах это заметно в виде просачивания флюоресцеина, а на снимках оптической когерентной томографии (ОСТ) – в виде увеличения толщины сетчатки. Эти два исследования показывают разные проявления воспалительного процесса, а поскольку толщина сетчатки в большей степени коррелирует с остротой зрения, то для оценки динамики заболевания чаще используются снимки ОСТ.

    Персистирующий макулярный отек может приводить к необратимому разрушению связей между нейронами сетчатки, развитию глиоза или атрофии, что заканчивается стойкой потерей зрения. В то же время транзиторный отек макулы часто разрешается благоприятно, а острота зрения восстанавливается. Обычно для лечения увеита назначают местные инъекции стероидов (периокулярные или интравитреальные), однако некоторым пациентам, в основном с задним увеитом или панувеитом, может потребоваться длительная иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия в виде системного применения кортикостероидов. Альтернативой этой терапии может служить интраокулярная имплантация флуоцинолона ацетонида (Retisert, Baucsh&Lomb). Имплантат длительно и постепенно высвобождает кортикостероид в полость стекловидного тела до 2,5–3 лет и может быть использован для лечения среднего, заднего и панувеита.

    В данное исследование вошли 148 глаз 117 пациентов с увеитом различной этиологии и макулярным отеком. О наличии макулярного отека говорили в случае увеличения толщины сетчатки в фовеа более 240 мкм. Исследование ОСТ проводилось на приборе Stratus (time-domain OCT). Пациенты были рандомизированы на две группы: одна группа больных (57 человек) получала системную иммуносупрессивную терапию, а пациентам второй группы (60 человек) был введен интраокулярный имплантат с флуоцинолоном.

    За два года наблюдения 62% глаз в группе системного лечения и 25% глаз в группе с имплантатами получили как минимум одну дополнительную региональную инъекцию кортикостероидов, то есть потребность в дополнительных инъекциях была явно больше в группе системной терапии. По показаниям некоторым больным в течение этих двух лет была проведена хирургия катаракты.

    К концу двухлетнего периода улучшение состояния сетчатки в виде уменьшения ее толщины в фовеа наблюдалось в 71% случаев, а полная резорбция отека в 60% случаев.

    Значительной разницы между группами по количеству пациентов с положительной динамикой не было: улучшение наблюдалось в 65% глаз в группе системной терапии и в 77% глаз в группе с имплантатами, p=0,20, а полная резорбция отека в 52% случаев в группе системной терапии и в 68% случаев в группе с имплантатами, p=0,28. Однако в глазах с имплантатами произошло значительно более выраженное уменьшение толщины сетчатки (в среднем на 180 мкм vs 109 мкм в группе системной терапии).

    В этом исследовании не было отмечено связи между степенью улучшения остроты зрения и наличием или отсутствием кистозных полостей в макуле или эпиретинальных мембранах, но при этом стоит отметить, что данным пациентам проводилось исследование только на time-domain ОСТ, низкое разрешение которого не позволяет качественно оценивать наличие мелких полостей или тонких мембран. В другом исследовании, проводимом на приборе OCT Spectralis (spectral-domain OCT) с более высоким разрешением, было показано, что незначительный эпиретинальный фиброз действительно не влияет на результаты лечения макулярного отека, а выраженные мембраны, собирающие центр сетчатки в складки, могут потребовать хирургического лечения.

    В среднем к концу двухлетнего периода наблюдения острота зрения у больных улучшилась на 1 строчку. У пациентов, у которых до лечения при ангиографии выявлялось просачивание флюоресцеина, улучшение остроты зрения происходило чаще (76% vs 58%, p=0,03).

    Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что улучшение состояния сетчатки и остроты зрения отмечалось более чем у двух третей пациентов, получавших системную терапию или имплантацию Retisert. При этом интравитреальное введение имплантата сопровождалось более выраженной резорбцией отека и уменьшением толщины сетчатки. Просачивание флюоресцеина на ангиографии может служить косвенным прогностическим признаком при лечении увеального макулярного отека.

    

    O. Tomkins-Netzer, S. Lightman, L. Drye et al. Outcome of treatment of uveitic macular edema. The multicenter uveitis steroid treatment trial: 2-year results // Ophthalmology. – 2015. – Vol. 122. – P. 2351–2359.