Результаты трабекулотомии ab interno в сочетанной хирургии глаукомы и катаракты

    Актуальность

    Благодаря появлению хирургической техники трабекулотомии ab interno значительно расширились возможности хирургического лечения глаукомы. Патогенетический механизм данной операции направлен на снижение сопротивления оттока внутриглазной жидкости на уровне трабекулы и шлеммова канала. Преимуществом методики является отсутствие осложнений, характерных для фильтрующих операций, связанных с наличием фильтрационной подушки (наружная фильтрация, кистозное перерождение конъюнктивы, рубцевание зоны оттока).

    Трабекулотомия ab interno в хирургии глаукомы известна с 1968 года [13], однако в сочетанной хирургии глаукомы и катаракты она нашла свое применение с 1994 года [1,4]. В РФ она получила широкое развитие благодаря популяризации данной методики Д.И. Ивановым [3].

    В нашей клинике проводятся углубленные исследования по оценке влияния факоэмульсификации (ФЭ) на постоперационный уровень внутриглазного давления (ВГД) при сочетании возрастной катаракты и первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [2,5-12].

    Нами накоплен определенный опыт выполнения сочетанной одномоментной операции: ФЭ катаракты и имплантацией ИОЛ и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) у пациентов с возрастной катарактой на фоне ПОУГ.

    Цель

    Изучение непосредственных и отдаленных результатов сочетанной хирургии глаукомы и катаракты методом трабекулотомии ab interno.

    Материал и методы

    С марта 2017 года в нашей клинике методом трабекулотомии ab interno было прооперировано 53 глаза (53 пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты). Их возраст составил от 54 до 80 лет. Уровень ВГД перед операцией во всех глазах был интолерантным для данных стадий глаукомы. Он варьировал от 21 до 35 мм рт. ст. Показаниями к оперативному лечению являлось отсутствие стойкой компенсации уровня ВГД на гипотензивном режиме, наличие помутнения хрусталика, влияющего на центральную остроту зрения.

    Ранее в 30 глазах уже были выполнены микрохирургические и лазерные антиглаукоматозные вмешательства. Исходно все пациенты находились на местном гипотензивном режиме (комбинация из 2-3 препаратов). Начальная стадия глаукомы была отмечена на 7 глазах, развитая – на 32 глазах, далекозашедшая – на 14 глазах.

    Степени оптической плотности хрусталика по классификации Л. Буратто распределились следующим образом: 2 ст. – 18 глаз, 3 ст. – 31 глаз, 4 ст. – 4 глаза.

    Острота зрения варьировала от 0,01 до 0,5 с оптической коррекцией.

    Техника сочетанной операции заключается в выполнении на 1-м этапе ФЭ с имплантацией гибкой модели ИОЛ. Применялся факоэмульсификатор Infinitiy (Alcon), роговичный разрез 2,2 мм. Параметры ультразвукового воздействия зависели от плотности хрусталика.

    Далее проводился 2-й этап – трабекулотомия. Для этого переднюю камеру заполняли вискоэластиком, через основной самогерметизирующийся разрез с помощью шпателя – трабекулотома под прямым гониоскопическим контролем в противоположном разрезу секторе проводили разрез трабекулярной стенки. При этом шпатель – трабекулотом заводили в просвет шлеммова канала до упора его дистального конца в наружную стенку канала. Не теряя достигнутого контакта, совершали круговое движение наконечника шпателя по дугообразной траектории, рассекая непрерывно трабекулу, на протяжении 70°-80°. После рассечения трабекулы, не меняя положения трабекулотома, с его помощью выполнялось отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала. Тем самым расширялся просвет трабекулярной мембраны. Операцию завершали аспирацией вискоэластика из передней камеры с помощью аспирационно-ирригационной системы, затем заполняли ее сбалансированным раствором, создавая умеренную офтальмогипертензию.

    Во всех глазах операции были выполнены запланировано, без интраоперационных осложнений. Критерием положительной оценки являлось стойкое снижение ВГД до уровня давления цели, отсутствие интра- и постоперационных осложнений.

    Результаты и обсуждение

    В большинстве глаз на 1 сутки после операции ответная реакция глаз соответствовала 0-1 степени. Лишь в 6 глазах сформировалась гифема 1-1,5 мм на 1-4 сутки. В 7 глазах был отмечен локальный отек роговицы с умеренным десцеметитом оптической зоны, умеренным выпотом фибрина в сочетании с офтальмогипертензией в 2 глазах (до 27-28 мм рт. ст.). Данные осложнения были купированы на фоне традиционной послеоперационной терапии, не повлияв на функциональный и гипотензивный результат операции.

    Течение раннего послеоперационного периода было спокойным во всех глазах. Уровень ВГД на 2-е сутки составил от 16 до 23 мм рт. ст., в среднем: 19,6 мм рт. ст. В 20 глазах (37,7%) он снизился до целевого уровня (при 1 стадии – 4 глаза, при 2 стадии – 14 глаз, при 3 стадии – 2 глаза).

    Несмотря на значительное снижение ВГД после операции, гипотензивный режим был сохранен на 30 глазах. При начальной стадии глаукомы гипотензивный режим был оставлен при уровне ВГД выше 22 мм рт. ст., при развитой стадии глаукомы – выше 20 мм рт. ст., а при далекозашедшей стадии – выше 18 мм рт. ст. В раннем послеоперационном периоде (до 1 мес.) мы избегали назначения аналогов простагландинов.

    Во всех глазах положение ИОЛ было правильным, в капсульном мешке, зрачок центрирован.

    Острота зрения повысилась у всех пациентов и составила 0,2-1,0. Низкая острота зрения в 8 глазах пациентов была связана с далекозашедшей стадией глаукомы, у 3 пациентов – вследствие наличия возрастной макулярной дегенерации (ВМД).

    К сроку 6 мес. уровень ВГД составил от 17 до 26 мм рт. ст., в среднем 20,4 мм рт. ст. Целевой уровень ВГД без дополнительного гипотензивного режима оставался в 20 глазах (37,7%), с дополнительным режимом – у 32 пациентов. Уровня ВГД цели в них удалось достичь при использовании преимущественно 1-кратных инстилляций аналогов простагландинов, либо 2-кратных комбинированных средств. Следует отметить, что проведение данной операции позволило значительно уменьшить число применяемых препаратов. Так, у 24 из 32 пациентов целевой уровень ВГД был достигнут с помощью назначения одного гипотензивного препарата. В 2 глазах через 3-4 месяца после операции отмечено стойкое повышение ВГД – до 26 мм рт. ст. Им была проведена микроинвазивная НГСЭ.

    Острота зрения в отдаленном периоде наблюдения оставалась без изменений у большинства пациентов (0,2-1,0) и лишь в одном случае снизилась с 0,6 до 0,4 за счет развития фиброза задней капсулы. Периферическое поле зрения в срок наблюдения 6 месяцев оставалось без изменений.

    Заключение

    Трабекулотомия ab interno, выполненная одномоментно с ФЭ возрастной катаракты, позволила добиться стойкого снижения ВГД до целевого уровня у всех пациентов с ПОУГ при сроках динамического наблюдения до 6 мес. Отмечено достижение толерантного уровня ВГД в 37,7% без гипотензивного режима, в 62,3% с умеренным гипотензивным режимом. Оценка длительности гипотензивного режима требует более отдаленных сроков наблюдения.