Рифабутин-индуцированный увеит при коинфекции ВИЧ / туберкулез. Клинический случай

    Актуальность

    В настоящее время сохраняется рост доли пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в Российской Федерации [1]. Коинфекция ВИЧ/туберкулез требует особого подхода к назначению комбинации противотуберкулезной химиотерапии (ХТ) и антиретровирусной терапии (АРВТ). Препарат первой линии такого лечения – антибиотик широкого спектра действия рифабутин [2], одним из побочных эффектов которого является развитие переднего увеита, реже – панувеита и васкулита сетчатки [3]. Первые симптомы появляются через несколько дней или месяцев от начала терапии и включают снижение зрения, боль в глазу, светобоязнь, появление плавающих помутнений. В лечении рифабутин-индуцированного увеита большое значение имеет своевременная диагностика (стандартное офтальмологическое обследование) и немедленная отмена данного лекарственного препарата.

    Эффективным методом купирования воспалительного процесса является назначение глюкокортикостериодов (ГКС) [4, 5].

    Цель

    Представить клинический случай рифабутининдуцированного увеита при коинфекции ВИЧ/ туберкулез.

    Клинический случай

    Пациент М., 34 года, находился на лечении в отделении внелегочного туберкулеза Клинического фтизиопульмонологического медицинского центра с марта 2023 г. с диагнозом туберкулез внутригрудных лимфоузлов всех групп в фазе инфильтрации, микобактерии туберкулеза, ВИЧ-инфекция, 4Б стадия, фаза прогрессирования. Уровень CD4+-клеток крови от марта 2023 г. 183 кл/мкл. Получал классическую схему ХТ, включающую рифабутин и АРВТ.

    Из анамнеза известно, что диагноз ВИЧ-инфекция установлен в 2019 г.

    Впервые жалобы со стороны органа зрения появились через 2 месяца от начала лечения – в мае 2023 г., остро, когда отметил покраснение обоих глаз, боли, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения. Офтальмологом осмотрен спустя 18 часов от момента возникновения жалоб. Офтальмостатус на момент обращения: VOD=0,2 н/к, VOS=0,3 н/к. Оба глаза (ОU): глазная щель сужена, слезотечение, светобоязнь. Цилиарная болезненность при пальпации глазных яблок умеренно выраженная (++). Передний отрезок OU: смешанная инъекция глазных яблок; на эндотелии роговиц преципитаты мелкие серого цвета; передние камеры средней глубины, влага опалесцирует, воспалительная взвесь; слева – уровень гипопиона 2 мм высотой. Рельеф радужек сглажен; зрачки деформированы, малоподвижны, задние синехии. Воспалительная реакция стекловидного тела умеренно выраженная, серозный экссудат в передних слоях. Детали глазного дна не просматриваются.

    Учитывая положительный ВИЧ-статус пациента, режим ХТ, включающий рифабутин, клиническую картину, было заподозрено развитие рифабутин-индуцированного увеита обоих глаз. Препарат рифабутин был отменен и назначено лечение: инстилляции ГКС (дексаметазон) и мидриатиков. По согласованию с инфекционистом и фтизиатром пациенту также была назначена пульс-терапия ГКС парентерально: преднизолон по схеме (240–120–60 мг). С первого дня терапии отмечена положительная динамика: купирована боль в глазах, светобоязнь уменьшилась; на 2-е сутки слезотечения и светобоязни нет, воспалительная инъекция глазных яблок значительно уменьшилась, воспалительная реакция во влаге передних камер снизилась, гипопион на OS не определяется, синехий нет. Острота зрения обоих глаз повысилась до 1,0 к 7-му дню лечения. Воспалительная реакция стекловидного тела уменьшилась, при офтальмоскопии OU: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды обычного калибра, макулярный рефлекс сохранен, периферия без видимых изменений.

    Пациент продолжил противотуберкулезное лечение по основному курсу без применения рифабутина, прием АРВТ. Повторных эпизодов глазной патологии у пациента до настоящего времени отмечено не было.

    Заключение

    Представленный клинический случай – пример медикаментозного увеита, причиной которого стало побочное действие противотуберкулезного препарата рифабутина у ВИЧ-инфицированного пациента.

    Своевременное обращение пациента к офтальмологу, отмена данного лекарственного средства, применение ГКС и мидриатической терапии эффективно купировали воспалительный процесс с восстановлением зрительных функций.

    Врачам таких специальностей, как инфекционисты, фтизиатры, офтальмологи, необходимо помнить о любых побочных реакциях лекарственных препаратов, используемых в схемах лечения пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез и, в частности, при возникновении рифабутин-индуцированного увеита выбирать тактику ведения пациентов согласно установленным стандартам.

    Сведения об авторах

    Соколова Елена Николаевна, врач-офтальмолог, ГБУЗ ПК «Клинический фтизиопульмонологический медицинский центр» Россия, 614065, г. Пермь, шоссе Космонавтов, 160

    Сергиенко Анна Павловна, ассистент кафедры офтальмологии, ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 E-mail: sergienko_anna92@mail.ru

    Гаврилова Татьяна Валерьевна, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации E-mail: gavrilova.tv@mail.ru

    Information about the autors

    Sokolova Elena Nikolaevna, ophthalmologist, Clinical phthisiopulmonology medical center Russia, 614065, Kosmonavtov Highway, 160, Perm E-mail: sokol70@inbox.ru

    Sergienko Anna Pavlovna, assistant, Department of Ophthalmology, FSBEI HE «Academician E. A. Wagner Perm State Medical University» of the Ministry of Healthcare of Russian Federation Russia, 614000, Petropavlovskaya Str., 26, Perm E-mail: sergienko_anna92@mail.ru

    Gavrilova Tatyana Valerievna, corresponding member of the Russian Academy of Sciences, Dr. Sci. (Med.), professor, Head of the Department of Ophthalmology, FSBEI HE “Academician E. A. Wagner Perm State Medical University” of the Ministry of Healthcare of Russian Federation E-mail: gavrilova.tv@mail.ru.