Риск эндофтальмита при бесшовной фиксации ИОЛ по фланцевой методике Yamane

    

    Фиксация ИОЛ в отсутствие капсульной поддержки всегда была непростой задачей для катарактальных хирургов. В 2017 г. S. Yamane et al предложили оригинальную методику фиксации в цилиарную борозду трехчастной ИОЛ с низкотемпературным прижиганием концов гаптических элементов. Yamane назвал свою методику «фланцевой», поскольку диатермо-коагулированные концы дужек принимают форму фланца и становятся похожи на шляпку гвоздя. Методика быстро стала популярной, так как она достаточно проста и не требует подшивания ИОЛ.

    Хирургическая техника Yamane заключается в следующем. Трехчастную ИОЛ вводят в переднюю камеру, при этом заднюю гаптику оставляют снаружи в роговичном разрезе, чтобы предотвратить смещение ИОЛ. Через конъюнктиву тонкостенной иглой 30G на расстоянии 2,0 мм от лимба выполняют склеротомию. Ведущий гаптический элемент линзы продевают в просвет иглы с помощью пинцета. Затем напротив первой выполняют вторую склеротомию и продевают в просвет иглы второй гаптический элемент. Далее оба гаптических элемента выводятся наружу. Концы гаптических элементов прижигают, чтобы получились головки диаметром примерно 0,3 мм – фланцы, которые отодвигают и фиксируют в склеральных туннелях. Фланцы надежно закрепляются в тканях глазного яблока и не дают смещаться линзе.

    Идея Yamane оказалась очень интересной, и с момента первой публикации появились различные модификации этой методики, в том числе с фиксацией ИОЛ нитями, концы которых также коагулируют с формированием фланцев. Вдохновленные техникой Yamane, S. Canabrava et al в 2021 г. предложили методику фиксации гибких ИОЛ с четырьмя петлеобразными гаптическими элементами (таких как ИОЛ Akreos AO60, Bausch & Lomb, Inc.) с помощью полипропиленовых нитей 6-0. Две нити пропускаются через две петли с каждой стороны линзы, все четыре конца нитей выводятся наружу. Концы нитей прижигаются с формированием фланцев, которые погружаются в склеральные туннели. В первом описании ИОЛ складывали и имплантировали при помощи пинцета через роговичный разрез 3,4 мм. Чуть позже Mahler et al использовал эту методику, имплантировав ИОЛ Akreos AO60 с помощью предназначенных для нее картриджа и инжектора через стандартный роговичный разрез диаметром 2,4 мм. EI Assia и JXH. Wong в 2020 г. описали модифицированные методики интрасклеральной фиксации различных типов ИОЛ при их дислокации с помощью коагулированных на концах полипропиленовых нитей 6-0.

    Важным моментом, общим для всех методов бесшовной интрасклеральной фиксации, является надлежащее погружение концов гаптических элементов или нитей в склеру. Это необходимо для устранения возможности их прорезывания через конъюнктиву и формирования входных ворот для инфекционных патогенов, что может привести к эндофтальмиту. Canabrava et al обращают внимание на технические аспекты, которые обеспечивают профилактику этого состояния: они связаны с размером фланцев и длиной склерального туннеля, куда они должны быть погружены. Слишком крупный фланец может оставаться за пределами склерального туннеля и травмировать конъюнктиву. Чтобы предотвратить это, нужно удерживать нить пинцетом в натяжении в непосредственной близости от склеры, кончик нити нужно отрезать на расстоянии 2,0 мм от пинцета, затем коагулировать его и получившийся фланец полностью погрузить в склеральный тоннель. Интрасклеральный тоннель при этом должен быть достаточно длинным. Кроме того, точка входа в конъюнктиву не должна находиться непосредственно над точкой входа в склеру, т.е. перед введением иглы конъюнктиву необходимо немного сместить.

    Среди первых 7 пациентов, оперированных по методике Canabrava et al, экструзия фланца нити возникла у 1 пациента через 1 месяц после операции. Один из концов нити был слишком большим и находился за пределами склерального туннеля. Впоследствии в глазу развилась гиперемия, воспаление и некроз конъюнктивы. Помимо соответствующего медикаментозного лечения, размер конца нити был уменьшен хирургическим путем с последующей повторной коагуляцией и погружением фланца внутрь склерального туннеля. Недавно сообщалось о другом похожем случае обнажения конца нити и его экструзии через конъюнктиву, что было успешно устранено таким же образом. Assia и Wong столкнулись с экструзией фланца нити после репозиции дислоцированной ИОЛ с S-образной гаптикой в капсульном мешке у 100-летнего пациента. Экструзия была замечена в раннем послеоперационном периоде, но пациент отказался от операции. Семь месяцев спустя в глазу развилась стрептококковая инфекция, которая была купирована интравитреальным введением антибиотиков в агрессивном режиме.

    Canabrava et al недавно описали еще один случай эндофтальмита, связанный с оголением фланца нитей после фиксации ИОЛ с четырьмя петлями. 101-летняя женщина обратилась через 6 месяцев после операции. Острота зрения составляла движение руки, определялась гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, гипопион, витреит и экструзия через конъюнктиву двух коагулированных концов полипропиленовой нити с височной стороны. С носовой стороны концы нити были хорошо прикрыты конъюнктивой. Инфекция была купирована медикаментозным лечением и интравитреальными инъекциями антибиотиков и стероидов. Пациентка отказалась от дальнейших процедур; впоследствии у нее развилась субатрофия глазного яблока.

    Все вышеупомянутые случаи были связаны с эрозией или обнажением коагулированной головки нити или гаптического элемента, которые наблюдались в срок до 6 месяцев после операции. Важно помнить, что каждый экстраокулярный элемент теоретически несет риск эрозии/экструзии, что увеличивает риск эндофтальмита. Поскольку методики с диатермией концов нитей или гаптических элементов являются относительно новыми, хирурги должны знать о соответствующих шагах по созданию и погружению коагулированных элементов вглубь тканей, а также о методах лечения при обнаружении экструзии. Это осложнение может наблюдаться и в отдаленном послеоперационном периоде, поэтому пациентам необходимо длительное наблюдение.

    

    Werner Liliana. Flange erosion/exposure and the risk for endophthalmitis. J Cataract Refract Surg. 2021;47(9): 1109–1110. doi: 10.1097/j.jcrs.0000000000000738