Риск помутнения различных моделей ИОЛ после эндотелиальной кератопластики

    За последнее десятилетие количество операций эндотелиальной кератопластики значительно увеличилось, в то время как число сквозных кератопластик остается стабильным или снижается (Gibbons A et al, 2020). Успех эндотелиальной кератопластики объясняется снижением риска тяжелых осложнений, таких как отторжение трансплантата и экспульсивное кровотечение (Hos D et al, 2019). Кроме того, эндотелиальная кератопластика обеспечивает лучшее качество зрения по сравнению со сквозной кератопластикой, потому что она с меньшей вероятностью вызывает астигматизм и обеспечивает более быстрое восстановление зрения (Maier P et al, 2013).

    Основными показаниями к эндотелиальной кератопластике с трансплантацией десцеметовой мембраны (Descemet membrane endothelial keratoplasty, DMEK) являются дистрофия роговицы Фукса и буллезная кератопатия при артифакии. Автоматизированная эндотелиальная кератопластика с удалением десцеметовой оболочки (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty, DSAEK) является резервом для сложных случаев с плохим прогнозом по зрению. В связи с этим количество операций DSAEK в настоящее время сокращается, тогда как процедуры DMEK становятся все более популярными и составляют более 70% всех эндотелиальных кератопластик (Matthaei M et al, 2019). И при DMEK, и при DSAEK проводится тампонада передней камеры газом или пузырьком воздуха для обеспечения прилегания трансплантата. Стоит отметить, что большинство пациентов, нуждающихся в проведении эндотелиальной кератопластики, уже имеют искусственный хрусталик, либо операцию по удалению катаракты проводят одновременно с эндотелиальной кератопластикой. Если DSAEK/ DMEK и операция по удалению катаракты выполняются одновременно, процедура называется факоDSAEK/DMEK.

    Наиболее частым осложнением DSAEK и DMEK является отслойка трансплантата, для лечения которой проводят повторное тампонирование передней камеры воздухом или газом. Риск отслоения трансплантата можно уменьшить, используя для тампонады передней камеры расширяющийся газ 20% SF6 (Guell JL et al, 2015). Некоторые хирурги также используют нерасширяющийся газ C3F8 в концентрации 10–20% (Keshet Y et al, 2019). Эти газы дольше удерживаются в передней камере, чем комнатный воздух, способствуя лучшему прилеганию трансплантата.

    Помутнение интраокулярной линзы (ИОЛ) является еще одним осложнением DSAEK и DMEK с распространенностью от 2,5% до 9,7% (Ahad MA et al, 2014). Помутнение представляет собой гранулярные отложения кальция и фосфатов на и под передней поверхностью ИОЛ в виде круга с четкими границами, ограниченными краями капсулорексиса. Мутнеет, как правило, только центральная часть линзы, не прикрытая листком передней капсулы, в то время как периферическая часть остается прозрачной (MacLean KD et al, 2015). Описано несколько случаев помутнения гаптических элементов или задней поверхности ИОЛ после витрэктомии pars plana или внутрикамерного введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (r-TPA) (Pandey SK et al, 2002). Большинство случаев помутнения ИОЛ манифестирует в течение первого или второго года после операции, вызывая нарушение зрения из-за светорассеяния и снижения модуляционной передаточной функции помутневшей ИОЛ (Yildirim TM et al, 2018). Патогенетический механизм помутнения ИОЛ до сих пор точно не установлен, хотя существуют различные теории. Согласно наиболее известной теории, нарушение гемато-водного барьера вокруг ИОЛ после введения газа делает возможной инфильтрацию клеточных мембран или мембран органелл белками и внеклеточными агрегатами, тем самым обеспечивая место для первоначального отложения солей (Neuhann IM et al, 2008). Также было высказано предположение, что некоторые заболевания, такие как диабет, могут предрасполагать ИОЛ к кальцификации (Cao D et al, 2016). Предыдущие исследования показали, что проблема помутнения более характерна для гидрофильных линз, хотя может наблюдаться в линзах любого типа. Было доказано, что риск помутнения ИОЛ увеличивается пропорционально частоте повторного тампонирования (Werner L et al, 2021). Некоторые исследователи выявили связь между содержанием воды в ИОЛ и риском ее помутнения. Однако ни в одном исследовании не был рассчитан специфический риск для отдельных моделей ИОЛ.

    Цель

    Подчеркнуть важность выбора ИОЛ для обеспечения баланса рисков и преимуществ у потенциальных кандидатов для проведения эндотелиальной кератопластики.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ историй болезни и фотографий с щелевой лампы всех пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты либо в сочетании с эндотелиальной кератопластикой, либо до нее в медицинском центре Fundacion Jimenez Diaz Hospital (Madrid, Spain) в период с июня 2009 г. по октябрь 2020 г. Все случаи с помутнением сред, которое могло бы затруднить оценку состояния ИОЛ, были исключены.

    Пациенты были разделены на три группы: DSAEK, DMEK и факоDSAEK/DMEK. Для оценки корреляции между материалом ИОЛ и другими параметрами, связанными с кальцификацией, имплантированные линзы были разделены две группы: гидрофильные и гидрофобные.

    Всем пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование до и после операции; определялась максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ), регистрировались модели ИОЛ, материал ИОЛ, содержание воды в материале линзы, положение ИОЛ, выполненные тампонады и повторные тампонады передней камеры, вид тампонады, события эксплантации и замены ИОЛ. Всем пациентам перед операцией выполнялась нижняя периферическая Nd:YAG-лазерная иридотомия для предотвращения развития закрытоугольной глаукомы. В случаях недостаточной прозрачности роговицы иридэктомию выполняли интраоперационно.

    Операция DSAEK выполнялась следующим образом: после выкраивания микрокератомом трансплантата толщиной от 90 до 150 мкм формировали основной разрез диаметром 4,1 мм и дополнительные парацентезы, десцеметорексис выполняли в воздушной среде на 0,5 мм больше диаметра трансплантата, донорскую лентикулу помещали в глайд Busin glide (Moria Inc., Doylestown, PA) и вводили его в переднюю камеру, используя технику протягивания шва («suture pull-through»), и, наконец, в течение 10 минут тампонировали переднюю камеру пузырем воздуха на 100% объема для достижения адгезии между донорской и реципиентной стромой роговицы; в конце операции переднюю камеру оставляли заполненной воздухом на 70–90% (Bradley JC et al, 2007).

    Техника DMEK заключалась в подготовке донорского трансплантата с десцеметовой оболочкой с использованием техники «back- grounds away», далее создавали основной разрез размером 2,75 мм и дополнительные парацентезы, а также выполняли десцеметорексис диаметром 8,5–9 мм обратным крючком Sinskey в воздушной среде.

    После удаления воздуха трансплантат вводили в переднюю камеру с помощью стеклянного инжектора DORC (Dutch Ophthalmic Research Center, Exeter, NH), а затем раскрывали его методом постукивания по роговице двумя канюлями под интраоперационным контролем ОСТ. После того как донорская ткань была правильно размещена и позиционирована, в переднюю камеру вводили комнатный воздух или 20% газ SF6, заполняя ее на 100% с достижением высокого внутриглазного давления, необходимого для адгезии трансплантата. Наконец, через 10 минут выполнялся обмен воздух– жидкость до тех пор, пока заполнение передней камеры воздухом не снижалось до 60% или 80% (Price MO et al, 2009). С 2015 г., когда Guell JL и соавт. сообщили о снижении риска отслоения трансплантата при использовании 20% газа SF6, мы прекратили использовать воздух в качестве тампонады при DMEK и стали использовать SF6.

    Результаты

    В исследование были включены 308 пациентов (372 глаза) с эндотелиальной дисфункцией роговицы. 128 (34,4%) имплантированных ИОЛ были гидрофобными и 120 (32,3%) – гидрофильными. В 124 случаях (33,3%) модель имплантированного хрусталика определить не удалось, так как пациенты были направлены из других центров.

    Общий процент помутнения ИОЛ составил 12,9%. На рисунке A–D показаны фотографии с щелевой лампы некоторых случаев помутнения ИОЛ. Среди гидрофобных ИОЛ помутнела 1 линза (0,8%), среди гидрофильных ИОЛ – 39 (32,8%) и среди неизвестных ИОЛ – 8 (6,5%). Что касается гидрофильных ИОЛ, помутнение наблюдалось в 25% моделей Akreos Adapt AO и MI60P от Bausch and Lomb и в половине моделей CT Asphina 409MP от Zeiss. Конкретные данные по моделям хрусталика показаны в таблице. Среднее количество дней после первой тампонады до постановки диагноза помутнения ИОЛ составило 466 дней (в диапазоне от 255 до 743 дней). Самое быстрое помутнение ИОЛ было зарегистрировано через 15 дней, а самое отдаленное – почти через 7 лет после операции. Доли дистрофии роговицы Фукса и буллезной кератопатии, также как и доли фако-DMEK или DMEK/DSAEK были сопоставимы в глазах с помутнением ИОЛ и с прозрачными ИОЛ.

    Также оценивалось влияние помутнения на остроту зрения. МКОЗ глаз с помутнением ИОЛ была значительно ниже, чем в глазах с прозрачной ИОЛ (P <0,001). МКОЗ после кератопластики в нашей выборке была значительно лучше в глазах с дистрофией Фукса [0,22 LogMAR (IQR: 0,08–0,51)], чем в глазах с буллезной кератопатией [0,36 LogMAR (IQR: 0,22–0,92)] (P=0,005).

    Операции по эксплантации и замене ИОЛ были выполнены в 10 случаях (2,7% от общей выборки, 20,8% помутневших ИОЛ) из-за снижения остроты зрения или наличия бликов; решение об операции принималось с учетом других аспектов, таких как возраст пациента, его общее качество жизни и острота зрения парного глаза.

    Это объясняет, почему операция в ряде случаев не проводилась, несмотря на выраженную потерю зрения. Среднее количество дней, прошедших с момента помутнения до даты эксплантации, составило 611 дней (от 283 до 673). Наименьшее время до удаления ИОЛ составило около 3 месяцев, а наибольшее – около 3 лет. 6 вновь имплантированных ИОЛ удалось разместить в капсульном мешке, 3 были размещены в цилиарной борозде из-за наличия отверстия в задней капсуле после Nd:YAG-лазерной дисцизии, выполненной еще до помутнения искусственного хрусталика; еще одна ИОЛ была фиксирована к радужке (iris-claw). Что касается послеоперационных осложнений, на одном глазу был обнаружен кистозный макулярный отек, который успешно поддавался медикаментозному лечению. Медиана МКОЗ до эксплантации и замены ИОЛ составила 1,75 LogMAR (IQR: 0,99–3,00). После операции было достигнуто заметное улучшение МКОЗ до 0,60 LogMAR (IQR: 0,36– 0,86), (P=0,004).

    Если рассматривать только гидрофильные ИОЛ, помутнение произошло в 3 из 6 (50%) факоDMEK, 33 из 93 (35,5%) DMEK и 3 из 17 (17,6%) DSAEK. Достоверных различий в типе эндотелиальной кератопластики для аналогичных ИОЛ не обнаружено (P=0,25). В 61 случае (16,4%) была проведена по крайней мере одна повторная кератопластика, в 88 случаях (23,7%) потребовалась как минимум 1 повторная тампонада передней камеры. В группе гидрофильных ИОЛ 26 пациентов (22,4%) с помутнением ИОЛ подвергались воздействию только одной тампонады передней камеры воздухом или газом, тогда как 13 пациентов (11,2%) подвергались воздействию более одной тампонады.

    Кроме того, была предпринята попытка найти взаимосвязь между видом тампонады передней камеры (SF6 20% или комнатный воздух) и событием помутнения, однако для аналогичных ИОЛ значимой взаимосвязи обнаружено не было (Р=0,36).

    Принимая во внимание, что оптика моделей ИОЛ Akreos Adapt AO и Akreos AO MI60P (Bausch and Lomb) изготовлена из одного и того же гидрофильного полимера (содержание воды 26%), мы объединили эти модели в одну подгруппу и провели сравнение частоты помутнений этих линз с ИОЛ Asphina 409M (Zeiss), изготовленной из аналогичного гидрофильного полимера (содержание воды 25%), но с гидрофобными свойствами поверхности. Частота помутнений ИОЛ Asphina 409M была статистически значимо выше, чем ИОЛ Akreos (P=0,022).

    Обсуждение

    Кальцификация хрусталика может произойти после хирургических вмешательств на переднем или заднем отрезке глаза из-за введения экзогенных веществ, таких как воздух, газ или r-TPA, и может затронуть все части искусственного хрусталика, хотя помутнение чаще всего происходит в месте контакта ИОЛ с этим веществом. Кальцификацию легко отличить от глистенинга, характерного для гидрофобных линз с содержанием воды <0,5%, который связан с накоплением внутри ИОЛ микровакуолей, заполненных влагой (Werner L, 2010). В ряде клинических исследований отмечалось, что глистенинг не оказывает существенного влияния на остроту зрения, хотя в определенных условиях он может приводить к появлению бликов и снижению контрастной чувствительности. Дифференциальная диагностика кальцификации ИОЛ с помутнением задней капсулы хрусталика также проста – причиной помутнения задней капсулы является пролиферация эпителиальных клеток хрусталика, оставшихся на задней капсуле, а не в ИОЛ (McDonnell PJ et al, 1983).

    Уровень помутнений в нашей выборке (12,9%, N=372) выше, чем отмечают другие исследователи: Schrittenlocher et al (2017) – 2,5% (N=564), Nieuwendaal et al (2015) – 5% (N=160) и Ahad et al (2014) – 9,7% (N=154)]. Это может быть связано с различными причинами; мы предполагаем, что в нашем исследовании период наблюдения был более длительным, и в результате мы не потеряли случаи позднего помутнения ИОЛ. Возможно, наша хирургическая техника с тампонадой передней камеры под максимальным давлением в течение 10 минут способствует более тесному контакту линзы и газа. Кроме того, мы могли принять во внимание слабо выраженные помутнения; однако они были достаточно значительными, чтобы вызвать снижение остроты зрения. Лишь в одном случае с помутнением гидрофобной линзы пациент потерял только 5 букв остроты зрения по таблице EDTRS.

    В нашем исследовании среднее количество дней, прошедших с момента тампонады до помутнения ИОЛ, составило 466 (IQR: 255–743) дней. Это соответствует данным предыдущих исследований, в которых большинство событий произошло в течение первого и второго года наблюдения (Werner L, 2007). Neuhann IM и соавт. в 2008 г. отметили, что кальцификация появляется в основном в гидрофильных ИОЛ. Позже они предположили, что линза Akreos Adapt AO производства Bausch and Lomb имеет низкий риск помутнения, поскольку она широко используется, а случаев помутнения на тот момент было зарегистрировано мало (Neuhann IM et al, 2008). Schrittenlocher S и соавт. (2017) указали, что гидрофильные линзы не- обязательно несут более высокий риск кальцификации хрусталика, чем гидрофобные линзы, однако это противоречит нашим результатам и данным большинства других авторов (Morgan-Warren PJ et al, 2015).

    В нашей серии случаев помутнение произошло в 25% случаев ИОЛ Akreos Adapt AO и MI60P компании Bausch and Lomb, и в 50% ИОЛ CT Asphina 409MP компании Zeiss. Несмотря на то, что все эти ИОЛ гидрофильные с одинаковым содержанием воды, помутнение происходило в разных пропорциях.

    Хотя линза Asphina 409MP презентуется как гидрофильная линза с гидрофобными свойствами поверхности, с нашей точки зрения, этот особый состав не только не предотвращает помутнение оптики, но может даже повышать частоту помутнения. Более того, несмотря на более высокую склонность к помутнению мутнеют не все гидрофильные ИОЛ, т.е. существуют дополнительные пока неизвестные факторы риска.

    Отслоение трансплантата и, как следствие, потребность в повторной тампонаде передней камеры, может возникать в 1 из 4 случаев трансплантации роговицы (Marques RE et al, 2018). Данный факт необходимо учитывать при выборе типа линзы пациентам, которые являются потенциальными кандидатами для эндотелиальной кератопластики. Учитывая вероятность повторной тампонады и связь между помутнением ИОЛ и количеством проведенных тампонад, следует отдавать предпочтение линзам из гидрофобного акрила.

    Хирургическое вмешательство является единственным методом лечения помутнения ИОЛ. Оно может сопровождаться рядом осложнений, такими как разрыв задней капсулы, ослабление цинновой связки, декомпенсация роговицы, иридодиализ, гифема, гемофтальм или неполное удаление ИОЛ, поэтому этот вариант следует рассматривать только для пациентов с выраженными симптомами (Yu AKF et al, 2002). В нашем исследовании в 4 из 10 случаев новую линзу не удалось поместить в капсульный мешок.

    Заключение

    Риск помутнения не одинаков для разных моделей ИОЛ, даже если они изготовлены из аналогичных акриловых материалов. У пациентов с гидрофильными ИОЛ эндотелиальная кератопластика чаще сопровождается помутнением ИОЛ, которое оказывает значительное влияние на остроту зрения и может увеличить риск последующих хирургических вмешательств. Помутнение является нежелательным явлением, оказывающим негативное влияние на остроту зрения, а эксплантация и замена ИОЛ – единственный эффективный метод лечения, хотя и не лишенный рисков. Важно знать вероятность помутнения каждой модели ИОЛ, чтобы сбалансировать риск и пользу при планировании эндотелиальной кератопластики. Следует избегать имплантации гидрофильных ИОЛ пациентам, которым может потребоваться эндотелиальная кератопластика.

    Lorenzana-Blanco N, Velarde-Rodriguez G, Corte-Alonso S, et al. Risk of intraocular lens opacification after endothelial keratoplasty for different intraocular lens models: a retrospective single-center cohort study. Cornea. 2023;42(7): 797–804. doi: 10.1097/ICO.0000000000003087