Родоразрешение при миопии у беременных женщин, выбор тактики

    К началу детородного возраста у 18-30% женщин формируется миопическая рефракция, доля ее высокой степени составляет 7,4-18,2% случаев. В структуре миопии около 7-10% занимает ее дегенеративная форма, являющаяся основной причиной развития необратимой слепоты и слабовидения. Доля миопии в структуре беременных составляет 18-19% [7].

    Как же эволюционировали взгляды офтальмологов на сочетание таких понятий, как беременность, роды и высокая миопия? В 1920-1950-е гг. полагали, что высокая миопия и беременность либо вообще понятия несовместимые из-за риска отслойки сетчатки, либо в подобных случаях необходимо однозначно выполнять кесарево сечение [9, 11, 12, 14, 31, 34].

    Как видно, все авторы сходились вокруг обсуждения одного, но наиболее грозного офтальмологического осложнения, способного развиться при беременности и во время родов – регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Фактором риска ее формирования является осложненная, дегенеративная форма миопии [1].

    Считается, что причиной возможной РОС во время родов при высокой миопии являются повышенные физические нагрузки, связанные со значительными изменениями центральной гемодинамики и объемной скорости мозгового кровотока [49]. Поэтому всем женщинам с миопией высокой степени необходимо было исключать естественное родоразрешение путем выполнения кесарева сечения [47, 56]. Следствием такого подхода явилось резкое повышение числа кесаревых сечений по офтальмологическим показаниям – более чем в 2 раза [4, 7, 9, 10, 43].

    Однако известно, что выполнение кесарева сечения негативно влияет на организм матери и плода (повышает частоту материнской заболеваемости и смертности, формирует риск снижения иммунитета у новорожденного) [12, 47]. Становилось все более очевидным, что большая доля кесарева сечения по офтальмологическим показаниям не является достаточно аргументированной, ибо в большинстве случаев берется лишь такой неопределенный критерий, как степень миопии, тогда как основным должно являться наличие дегенеративных изменений глазного дна [33].

    В середине ХХ в. появились теоретические данные о том, что основной патогенетической причиной РОС служит наличие прогностически опасных видов периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД). Появилась также возможность их полноценной визуализации, выполнения отграничительной лазеркоагуляции сетчатки [45, 50].

    Было доказано, что ПВХРД формируются при растяжении склеральной капсулы, истончении ретинальной ткани, снижении уровня гемомикроциркуляции в периферических отделах сетчатки. Все это характерно для глаз с растянутой передне-задней осью глаза [1, 41, 46, 51, 55]. Но подобные изменения (снижение гемодинамики, оксигенации тканей глаза) характерны также и для периода беременности [7, 18, 19, 30, 43].

    Более чем в 90% случаев наличие ПВХРД обнаруживается лишь в специализированных глазных клиниках [23]. По данным Коленко О.В., Сорокина Е.Л. (1997), частота ПВХРД среди обследованных ими более 600 женщин фертильного возраста составила 14,6%, причем около половины составили ее прогностически опасные формы [23]. При углубленном изучении 283 беременных женщин авторы выявили снижение регионарной гемодинамики глаза и ригидности склеральной капсулы у 50-80%, преимущественно к III триместру. Это оказалось взаимосвязанным с наличием, степенью и клинической формой миопии [19, 26, 27]. Восстановление показателей до исходных значений у 25,1% женщин не произошло даже спустя 3-6 мес. после родов при физиологической беременности и у 36,7% – при гестозе [17, 18]. Прогрессирование ПВХРД имело место у 77,6% беременных женщин. Авторами было впервые введено понятие «степень прогрессирования ПВХРД за период беременности» и выделены три его степени: слабая, средняя и высокая, составившие в исследуемой совокупности 40,4, 25,5 и 11,7% соответственно [17-23, 28, 29].

    Для стационарного течения ПВХРД при беременности характерными оказались: высокий исходный уровень линейной скорости кровотока в надблоковой артерии и акустической плотности склеры, их минимальное снижение к III триместру. Прогрессирование ПВХРД во время беременности и его степень имеет прямую взаимосвязь как с исходным состоянием гемодинамики глаза, так и со степенью их снижения к III триместру (более 0,4 см/сек и более 0,6 Дб) [17, 21].

    В зависимости от степени прогрессирования участков прогностически опасных форм ПВХРД авторы рекомендуют выполнение различных вариантов плотности нанесения отграничительной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС). Показанием к кесареву сечению авторы считают высокую степень прогрессирования ПВХРД (т.е. увеличение площади прогрессирующих очагов за период беременности от 25% и более), несмотря на адекватно выполненную ранее отграничительную ЛКС [13, 20, 22, 25].

    Алигаджиева Л.Г. с соавт. рекомендуют при подготовке к родам беременным с миопией проведение сосудисто-метаболической терапии в связи со значительным снижением уровня гемодинамики глаза в период беременности, особенно при гестозах. Это необходимо для снижения риска прогрессирования миопии [2, 3, 6, 19].

    По данным Травкина А.Г. с соавт. (2007), изучавших гемодинамику глаза, уровень внутриглазного давления (ВГД) при родах у 315 женщин (из них 290 чел. с миопией), при родовых схватках имеет место ее снижение в увеальном тракте, уровень ВГД повышается на 35,8%, формируется ретинальный ангиоспазм. По их мнению, применение длительной эпидуральной анестезии (ДЭА) в родах способствует снятию спазма периферических сосудов, снижая риск ретинальных разрывов [43]. Поэтому авторы считают, даже высокая осложненная миопия не является абсолютным показанием к оперативному родоразрешению. Противопоказаниями к естественным родам, по их данным, являются: наличие единственного зрячего глаза с осложненной миопией высокой степени; сочетание миопии высокой степени с другой экстрагенитальной или акушерской патологией; осложненная быстропрогрессирующая миопия высокой степени (больше 1 дптр в год). При отсутствии данных противопоказаний возможно проведение родов через естественные родовые пути с согласия беременной на фоне применения ДЭА, спазмолитической и антиоксидантной терапии [42, 44].

    Вопросам тактики ведения беременных женщин и их родоразрешения при наличии ПВХРД посвящены исследования Манухина И.Б., Саксоновой Е.О. с соавт. (2006) [33, 36, 40]. Ими изучено более 2,8 тыс. родов более одной тысячи женщин с офтальмологической патологией. Авторы полагают, что всем беременным должен обязательно осуществляться осмотр периферических отделов глазного дна на 10-14 неделе беременности; при обнаружении прогностически опасных участков ПВХРД (решетчатые дистрофии, разрывы сетчатки с тенденцией к прогрессированию) необходима их отграничительная лазеркоагуляция. Если РОС выявлена и успешно прооперирована на раннем сроке беременности, то, по их мнению, ведение родов возможно естественным путем [40], периодичность осмотра должна быть ежемесячной; за месяц до родов нужно решать вопрос о выборе метода родоразрешения. Они также подчеркивают, что сам факт наличия миопии свыше 6,25 дптр без изменений на глазном дне не должен являться противопоказанием к родам через естественные родовые пути. Абсолютным противопоказанием к самостоятельным родам, по их данным, являются выявленная либо прооперированная отслойка сетчатки после 30-40 недели беременности, либо на единственно зрячем глазу, поздно проведенное оперативное лечение отслойки сетчатки, состояние после лазеркоагуляции сетчатки с несформированными коагулятами [40]. Относительным противопоказанием к естественному родоразрешению являются наличие оперированной РОС в анамнезе, наличие ПВХРД с распространенностью более 1 квадранта глазного дна [40].

    Петраевский А.В. с соавт. приводят данные о том, что РОС развивается не только при высокой, но и весьма нередко при слабой и средней степенях миопии [37]. ПВХРД выявляются также и при эмметропии – 24,4%, гиперметропии – 10,5% [24, 26, 37-39].

    Петраевский А.В., Гндоян И.А. (2006) провели длительное динамическое наблюдение 435 беременных женщин с различными видами ПВХРД после выполнения им отграничительной ЛКС (до 5 лет). По их данным, такой подход полностью исключает риск возникновения отслойки сетчатки в родах и послеродовом периоде. Сроки рекомендуемого ими осмотра беременной: на 10-12 неделе и за 4-6 недель до родов, особенно при наличии гестоза [37]. Подобной тактики придерживаются также Алисинок Е.С., Самарина Е.А. [5].

    Краснощекова Е.Е. с соавт. (2009) изучали течение беременности у 188 беременных женщин в возрасте от 17 до 40 лет (376 глаз). У части из них, с наличием прогностически опасных ПВХРД (решетчатая, разрывы сетчатки, ретиношизис), выполнялась отграничительная ЛКС. Авторы не выявили противопоказаний к самостоятельному родоразрешению у 95% женщин; у остальных женщин кесарево сечение было проведено не по офтальмологическим, а по акушерским показаниям! После самостоятельных родов ни у одной женщины не произошло ни прогрессирования дистрофий сетчатки, ни развития РОС. Оказывается, в 41 случае предписание рожать с помощью кесарева сечения было дано поликлиническими офтальмологами (хотя осмотр в некоторых случаях выполнялся даже без расширения зрачка). Заключение давалось только по факту наличия высокой степени миопии [31, 32].

    Авторы подтверждают сложившееся за последние годы мнение большинства исследователей данной проблемы о том, что выбор метода родоразрешения, по их мнению, должен основываться не на факте наличия высокой степени миопии, а на оценке состояния сетчатки. Рекомендуемый ими алгоритм наблюдения беременных, в том числе и с миопией: первичный осмотр – на 12-14 неделе сроке беременности; при выявлении ПВХРД – их отграничительная лазеркоагуляция; при выявлении РОС – незамедлительная хирургическая операция. При полном анатомическом прилегании сетчатки, блокировании разрывов до 35-37 недели беременности либо после перенесенной хирургии РОС до беременности и благополучном состоянии сетчатки возможно самостоятельное родоразрешение по состоянию глаз [31]. Кесарево сечение по состоянию глаз они рекомендуют в случаях выявления РОС, прогностически опасных видов ПВХРД в сроки, когда их хирургическое и лазерное лечение перед родами уже затруднительно (35-37 неделя беременности и более). Лечение РОС и прогностически опасных видов ПВХРД необходимо выполнить в раннем послеродовом периоде.

    Как видно, все авторы последних лет склоняются к тому, что обязательный осмотр офтальмологом всех беременных женщин должен выполняться двукратно: на 10-14-й неделе беременности и к 28-30 – 37-38 неделе беременности (максимальный медикаментозный мидриаз, осмотр экваториальных и периферических отделов сетчатки по всей окружности [8, 11, 12, 18, 19, 30, 32, 38, 48, 49].

    Подобная конкретизация выбора способа родоразрешения, когда основным критерием становится уже не просто степень миопии, а наличие ПВХРД, их клиническая форма и течение, послужили основанием для уточнения подходов к родам по офтальмологическим показаниям. Так, наличие миопии высокой степени, даже сочетающейся с изменениями на глазном дне, стало лишь относительным показанием к кесареву сечению [16]. Все стало зависеть от степени конкретных изменений глазного дна. Это позволило сократить число операций кесарева сечения по офтальмологическим показаниям в 4,5 раза, снизило послеоперационные осложнения, материнскую заболеваемость и смертность, частоту повторных операций кесарева сечения [33].

    В то же время, по мнению целого ряда отечественных и зарубежных исследователей, не существует убедительных данных о взаимосвязи родов и риска РОС [31, 35, 36, 37, 52-54]. Ряд авторов полагает, что физиологическая беременность и роды не ухудшают состояние глаз с миопической рефракцией [15, 52]. Жалмухамедов К.Б. (1991, 1998) предпочитал естественное родоразрешение при миопии высокой степени, так как грубое вмешательство в ход родов (наложение щипцов, вакуум-экстракция, кесарево сечение) способно привести к тяжелым последствиям не только для ребенка, но и для матери [12, 13].

    Заключая обзор, следует отметить важность своевременного и качественного обследования беременной у офтальмолога, причем как в I-м, так и в III-м триместрах беременности. Необходимо подчеркнуть, что проблема выбора метода родоразрешения у беременных с риском формирования РОС нередко связана также с состоянием взаимодействия акушеров, принимающих решение о способе родоразрешения, и офтальмологов, выступающих в качестве их консультантов [52].

    Поступила 29.07.2015