Рис. 1. Эффективность Окомистина® у пациентов с блефароконъюнктиватами демодекозной этиологии по сравнению с контролем (субъективные и объективные признаки заболевания суммированы, выражены в баллах)
Таблица 1. Динамика субъективных признаков заболевания у пациентов с блефароконъюнктивитами (выражено в баллах)
Для лечения этого заболевания обычно назначают местную антибиотикотерапию, часто в сочетании с глюкокортикоидами. Противовоспалительный эффект этой терапии довольно высок при острых заболеваниях, но, как правило, при длительном лечении хронических блефароконъюнктивитов этого недостаточно. Нередко к антибиотикам возникает резистентность как патологической микрофлоры, так и сапрофитной, что требует применения новых антибиотиков и т.д.
Учитывая распространенность хронических блефароконъюнктивитов, тяжесть их течения, частого появления осложнений, резкого снижения качества зрения и жизни, эффективная терапия этого заболевания до сих пор остается актуальной проблемой для современной медицины.
Не так давно в медицине, и в частности в офтальмологии, стал применяться отечественный антисептический препарат Мирамистин® и на его основе компанией «Инфамед» выпускаются глазные капли Окомистин®. В литературе подробно описываются преимущества этого препарата перед антибиотиками и главной особенностью Окомистина® является его широкий антисептический спектр, включающий:
-выраженное антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, аэробы и анаэробы, грибы рода Candida;
- противовирусное действие, включая вирусы герпеса, аденовирусы и пр.;
- эффективность против простейших (хламидии и др.). Также имеются сведения, что Окомистин® повышает местный иммунитет, оказывает противовоспалительное действие, стимулирует эпителизацию роговицы.
Целью работы является оценка эффективности комплексного лечения хронических блефароконъюнктивитов, включающих местное применение антибактериальных глазных капель Окомистин® и физиотерапевтического лечения.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 80 пациентов (160 глаз), страдающих хроническим блефароконъюнктивитом. Всем пациентам проводили комплексное обследование: сбор жалоб и анамнеза, визометрию, биомикроскопию, исследование уровня слезопродукции по тесту Ширмера I, определение времени разрыва слезной пленки. Лабораторные исследования включали бактериологический анализ посева с конъюнктивы, микроскопическое исследование эпилированных ресниц и соскоба кожи в области лица на наличие популяции клещей рода Demodex. Пациентам рекомендовали консультации эндокринолога, гастроэнтеролога, дерматолога для выявления и лечения хронических заболеваний.
Субъективные жалобы пациентов оценивали по 5-балльной шкале, где каждому виду жалоб присваивали один балл: ощущение тяжести или дискомфорта в глазах, ощущение сухости глаз, ощущение засоренности глаз или наличия инородного тела, жалобы на жжение или резь в глазах и жалобы на светобоязнь. Клиническую картину и тяжесть заболевания оценивали также по 5-балльной шкале, учитывая результаты, полученные при осмотре нижнего и верхнего века. 1 балл присваивали за наличие невыраженной гиперемии конъюнктивы края век. 2 балла – выраженная гиперемия конъюнктивы, отечность края век, наличие сухого отделяемого. 3 балла – гиперемия конъюнктивы, отечность края век, наличие участков неоваскуляризации края век без деформации века, наличие чешуек по краю век и на ресницах. 4 балла – выраженная неоваскуляризация по всему краю века, веки утолщены, отечны, без деформации века. 5 баллов – выпячивание нижнего века, гиперемия конъюнктивы и неоваскуляризация, дилятация устьев протоков, их гиперемия, участки деформации края век.
Для лечения и профилактики рецидивов заболеваний мы проводили комплекс терапевтических и профилактических мероприятий.
В остром периоде в качестве антибактериального препарата применяли глазные капли Окомистин®, представляющие собой 0,01% раствор отечественного антисептического препарата Мирамистина® в изотоническом растворе хлорида натрия. Глазные капли применяли в виде инстилляций по 2 капли 3–4 раза в день в конъюнктивальный мешок и в виде компрессов 2 раза в день по оригинальной методике.
Для компресса использовали водный настой цветков календулы лекарственной. 20 г цветков настаивали в течение 15 мин. в 200 мл горячей кипяченой воды. Для компрессов пациенты применяли ватные диски, пропитанные полученным настоем и 0,01% раствором Мирамистина® («Инфамед», Россия). Температура компрессов составляла 38–42°С. Компрессы накладывали на веки закрытых глаз 2 раза в день утром и вечером по 5 мин. После этого этим же ватным диском протирали веки, тем самым, очищая их. После компрессов пациентам рекомендовали проводить самостоятельный массаж век. Для массажа применяли глазной гель Теагель («Лаборатуар Теа», Франция) или Блефарогель 1 («Гельтек Медика», Россия). Пациенты наносили гель на подушечку указательного пальца и круговыми движениями производили самомассаж век по направлению к краю века. Затем пациенты использовали ватную палочку, которую смачивали раствором Мирамистина® и легким надавливающим прикосновением проводили движения по реберному краю век по направлению от височной стороны к носу, тем самым добиваясь дополнительного очищения края век от чешуек и засохшего секрета, а также дополнительной санации век.
Слезозаместительную терапию назначали в зависимости от показателей тестов на слезопродукцию и тяжести клинической картины. При легкой и средней тяжести (до 5 баллов по субъективной и объективной шкале) назначали слезозаменители с гиалуроновой кислотой в виде 2–4 кратных инстилляций. При тяжелых степенях и снижении показателей теста Ширмера до 10 мм и ниже назначали глазные капли с минеральным маслом (Систейн баланс) – средством, специально разработанным для уменьшения испарения водной составляющей слезы.
При наличии демодекоза (в контрольной группе) назначали крем для век Демазол 10 г (производство «Инфарма» (Россия), который с помощью ватной палочки пациенты наносили на край нижнего и верхнего века 2 раза в день после гигиенических процедур. Продолжительность курса лечения препаратом Демазол (согласно инструкции) составляла 45 дней.
В исследуемой группе назначали физиотерапию импульсным переменным током высокой частоты и напряжения, которую осуществляли на аппарате для дарсонвализации «Искра». Применяли малый грибовидный электрод, которым проводили круговые движения в области кожи век и вдоль реберного края век, на закрытых глазах. Силу тока регулировали по субъективным ощущениям пациента, добиваясь чувства приятного покалывания или пощипывания. Время процедуры: начиная с одной минуты, каждый день увеличивали длительность процедуры, доводя ее до 5 мин. На курс лечения до 10 ежедневных процедур.
У остальных пациентов (без демодекоза) в качестве физиотерапевтического лечения проводили ультразвуковую терапию на область верхнего и нижнего века. В качестве контактной среды использовали глазной гель. Воздействие ультразвука осуществляли с частотой выше 2500 кГц при интенсивности 0,2–0,4 Вт/см ² в непрерывном режиме. Процедуры проводили по лабильной методике в течение 5–7 мин. на каждый глаз, до 10 ежедневных процедур.
Всем пациентам назначали физиотерапию переменным магнитным полем. Для магнитотерапии применяли аппарат «Полюс-1». Прямоугольные индукторы располагали перед закрытыми глазами его южной стороной, которая на индукторе обозначена стрелкой. Воздействие осуществляли в течение 7–10 мин. в непрерывном режиме при I интенсивности магнитной индукции (10 мТл). На курс лечения – до 10 ежедневных процедур.
Результаты исследований
Состояние пациентов до лечения и при динамическом наблюдении оценивали по субъективным жалобам, клинической картине и тяжести заболевания, эти результаты представлены в табл. 1 и 2 и на рис. 1. Большинство пациентов с легкой тяжестью заболевания предъявляли жалобы на дискомфорт, сухость в глазах и ощущение засоренности глаз. Жалобы на жжение и светобоязнь предъявляли пациенты в основном с тяжелой и очень тяжелой степенью блефароконъюнктивита.
До назначения лечения на 72 глазах был обнаружен клещ из рода Demodex. На 28 глазах выявлен рост сапрофитной условно-патогенной стафилококковой инфекции (St.epidermidis). Анализ жалоб пациентов показал, что наличие или отсутствие клеща или условно-патогенной флоры не влияет на количество жалоб и степень их интенсивности. У некоторых пациентов при наличии клеща и росте условно-патогенной микрофлоры отмечена скудность жалоб и незначительные изменения в клинической картине и наоборот.
Лечение обострения блефароконъюнктивита всегда начинается с выбора антибактериальной терапии. Не дожидаясь результатов микроскопического исследования (если оно проводится), обычно предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, по возможности новейшим, чтобы исключить фактор резистентности и привыкания микроорганизмов. Однако часто не учитывается то обстоятельство, что возбудителем инфекции, участвующей в развитии болезни, не всегда являются те микроорганизмы, против которых действуют антибиотики широкого спектра действия. Также часто не учитывается длительность терапии антибиотиками.
В связи с чем применение антисептических средств, оказывающих широкий спектр антимикробного, включая антивирусное и антигрибковое действие, является предпочтительным. Широкое распространение в офтальмологической практике получил отечественный препарат Окомистин®, отвечающий всем этим требованиям.
Применение Окомистина® в виде инстилляций и компрессов на веки позволило нам у всех пациентов с обострением блефароконъюнктивита быстрее купировать воспалительный процесс. Повторные микроскопические исследования показали, что на 3–5 день бактериальная микрофлора в конъюнктиве края век не выявлялась.
Все пациенты с первых гигиенических процедур, включающих теплые компрессы с раствором календулы и Мирамистина®, отмечали улучшение состояния глаз, уменьшение зуда, ощущения засоренности в глазах, чувства дискомфорта, сухости в глазах. Особенно выраженное улучшение наблюдали у пациентов со средней и средне-тяжелой степенью. Характерно, что жалобы на чувство сухости в глазах отмечали только у 9 человек, тогда как результаты теста Ширмера и пробы Норна исходно были меньше нормы у 66 человек (82,5%). Это можно объяснить тем обстоятельством, что длительное течение блефароконъюнктивита сопровождается ухудшением состояния качества слезной пленки. До начала лечения наибольшее число пациентов отмечали чувство дискомфорта в глазах (38 человек), чувство зуда (33 человека). Поэтому эти жалобы у больных с блефароконъюнктивитом являются показанием к слезозаместительной терапии.
Ежедневные процедуры массажа век, магнитотерапии и ультразвуковой терапии позволили с первых дней лечения уменьшить гиперемию и отечность ресничных краев век. У больных с демодекозом применение дарсонвализации на область верхнего и нижнего века приводило к значительному улучшению. Положительный эффект начинал проявляться с 3–4 дня после начала физиотерапевтических процедур, когда доводили продолжительность проведения процедуры до расчетного необходимого времени. Пациенты ощущали легкое покалывание или пощипывание, процедура проходила безболезненно, без каких-либо неприятных ощущений. С каждой последующей процедурой пациенты предъявляли меньше жалоб, тем самым уменьшались субъективные и объективные признаки заболевания (см. табл. 2). Большинству пациентов (86,1%) было достаточно 5–7 процедур, чтобы добиться ремиссии заболевания.
Заключение
Современная антибактериальная терапия Мирамистином® и глазными каплями Окомистин® в виде инстилляций, компрессов и обработки ресничного края век приводит к быстрому устранению патогенной и сапрофитной микрофлоры в очагах хронического воспаления при блефароконъюнктивитах. Сочетанное применение Мирамистина® и Окомистина®, физиотерапевтических процедур, мероприятий по гигиене век и слезозаместителей является эффективным и безопасным комплексным методом лечения хронических блефароконъюнктивитов. При применении комплекса разработанных мероприятий веки восстанавливают свою функциональную активность, что выражается в улучшении качества слезной пленки и является профилактикой развития синдрома «сухого» глаза. Правильная и регулярная гигиена век вместе с физиотерапевтическим лечением необходима для профилактики и эффективного лечения хронических блефароконъюнктивитов.
Впервые опубликовано в журнале «Офтальмологические ведомости». – 2015. – Т. 8, № 4. – С. 53–58.
