Рис. 1. Маска для подсчета колоний микроорганизмов, выделенных из мазков с век. Данные пациента № 39
Рис. 2. Чашки Петри разделены на две половины: на левых сторонах выполнялся посев материала с век, на правых сторонах выполнялся посев материала с конъюнктивы. В верхних чашках представлены культуры, выделенные с правого глаза, в нижних чашках представлены культуры, выделенные с левого глаза. Данные пациента № 39
Несмотря на то, что в целом частота возникновения инфекционных осложнений в офтальмохирургии остается достаточно низкой, в последнее время отмечается рост подобных осложнений после проведения интравитреальных инъекций ингибиторов факторов роста эндотелия сосудов (анти-VEGF-препаратов) по поводу хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации [9–11], при диабетическом кистозном макулярном отеке [12, 13] и окклюзии вен сетчатки [14]. Действительно, согласно современным протоколам лечения субретинальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации, интравитреальное введение анти-VEGF-препаратов необходимо выполнять ежемесячно или почти ежемесячно [15]. Сообщается, что частота развития эндофтальмита после интравитреальных инъекций составляет 0,022-0,16% [16, 17].
Обычно острый послеоперационный эндофтальмит вызывают микроорганизмы, присутствующие на краях век, на конъюнктиве и в слезной пленке пациента [18]. Нормальная микробиота век и конъюнктивы хорошо изучена [19]. Чаще всего на веках, конъюнктиве и в слезной пленке выявляются грамм-положительные бактерии, в основном коагулазонегативные Staphylococcus spp. По данным разных исследователей частота выделения бактерий варьирует от 16 до 100%, при этом рост микроорганизмов отмечается примерно в 50% мазков с конъюнктивы и слезной пленки и более чем в 50% мазков с век [19]. Как правило, в мазках можно обнаружить Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp. или Proteus spp., которые являются также возбудителями внутриглазных инфекций. Бактерии, присутствующие на веках, могут вызвать острый послеоперационный эндофтальмит [18, 20].
Существуют несколько стратегий профилактики развития послеоперационного эндофтальмита.
Они направлены на снижение количества бактерий на глазной поверхности, что предположительно должно снизить риск возникновения эндофтальмита. Эти подходы часто включают использование местных антибиотиков: внутрикамерное введение антибиотиков, использование антибиотиков в конце операции и местное применение антибиотиков после операции. Кроме антибиотиков также используются местные антисептики: обработка роговицы, конъюнктивальной полости и периорбитальной области раствором повидон-йод (PVI) в концентрации от 5 до 10%. По результатам нескольких исследований, обработка глазной поверхности PVI уменьшает микробиоту конъюнктивы [7, 8, 21, 23].
Цель настоящего исследования – изучить эффективность гигиены век с применением коммерчески доступных очищающих салфеток в уменьшении бактериальной обсемененности глазной поверхности у пациентов, планирующих глазную хирургию.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией и руководством по надлежащей клинической практике и одобрено Научным этическим комитетом клиники Hospital Clinico San Carlos (Мадрид, Испания). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие.
Данное исследование являлось одноцентровым, проспективным, односторонним слепым исследованием фазы IV. В нем приняли участие взрослые пациенты обоих полов, которым планировалось проведение глазной хирургической операции. Критериями исключения были признаки какого-либо сопутствующего глазного или системного заболевания, а также местное и/или системное применение антибиотиков в течение последних 6 месяцев.
Исследование проводилось в течение 5 дней. Пациентов обследовали в день 0 (D0), день 3 (D3) и день 5 (D5). На протяжении 5 дней проводилась обработка только одного глаза, на котором планировалось проведение хирургического вмешательства; второй глаз служил контролем. Пациентов инструктировали выполнять теплые компрессы для глаз в течение 4 минут. Для этого требовалось нагреть в течение 10-15 секунд маленькое полотенце в микроволновой печи на полной мощности (при этом температура полотенца увеличивалась примерно до 40°C); эту процедуру повторяли каждые две минуты. Теплое полотенце прикладывали к закрытому глазу с достаточным давлением до достижения полного контакта ткани с веками. Пациент выполнял массаж, слегка нажимая на верхнее веко в направлении «вовнутрь и книзу» и на нижнее веко в направлении «вовнутрь и кверху», чтобы мобилизовать дебрис, фиксированный на ресницах, и мейбиум. Наконец, веки обрабатывались специальной стерильной салфеткой для обработки век, которую проводили в направлении от внутреннего угла глаз к наружному углу, очищая верхнее и нижнее веко. Стерильные салфетки Блефаклин (Blephaclean, Laboratoires Thea, Clermont-Ferrant, Франция) содержат раствор гиалуроновой кислоты, каприлоилглицин, экстракты ириса флорентийского и центеллы азиатской. Гиалуроновая кислота усиливает пролиферацию и дифференциацию клеток, а также способствует восстановлению и регенерации кожи [24]. Каприлоилглицин и экстракт ириса флорентийского являются натуральными эмолентами, обладающими антибактериальной активностью и регулирующими высвобождение себиума. Экстракт центеллы азиатской способствует восстановлению кожи, увеличивая продукцию коллагена и активируя кровообращение в коже [25].
Данные процедуры выполняли дважды в день в течение 5 дней на одном глазу. Остроту зрения проверяли в D0 и D5; обследование за щелевой лампой проводили при каждом визите для того, чтобы удостовериться в отсутствии побочных эффектов проводимого лечения.
Образцы микробиоты брались с поверхности нижнего века и со дна нижнего конъюнктивального свода обоих глаз в D0, D3 и D5 при помощи стерильного тампона, смоченного физиологическим раствором без применения местной анестезии. При этом использовались стерильные хлопковые тампоны Materlab SL, Madrid, Toledo, Испания. Объем физиологического раствора для смачивания контролировался при помощи пипетки. Нелеченый глаз служил контролем, и образцы микробиоты брались таким же образом. При взятии образцов использовались стерильные перчатки.
Культивирование взятых образцов проводилось в специальной среде в чашках Петри с кровяным или шоколадным агаром при инкубации в аэробных условиях в течение 48 часов при температуре 37°C. Чашки были разделены на две половины: левая половина для образцов с век, правая половина для образцов из конъюнктивальной полости. Сначала брали образец с века и помещали его на одну половину чашки Петри, затем во время той же процедуры другим хлопковым тампоном брали образец с конъюнктивальной полости и помещали его на другую половину чашки Петри. Выросшие колонии микроорганизмов фотографировали цифровой фотокамерой с высоким разрешением. Общую площадь роста бактерий анализировали при помощи программного обеспечения ImageJ.
Рис. 3. Изменение микробиоты век на протяжении периода наблюдения (D0, D3 и D5) для глаз, подвергавшихся обработке век (TE), и глаз, не подвергавшихся обработке век (NTE). Штрихами обозначены значения среднее ± SD. Различия между TE и NTE статистически значимы (P<0,0001)
Рис. 4. Изменение микробиоты конъюнктивы на протяжении периода наблюдения (D0, D3 и D5) для глаз, подвергавшихся обработке век (TC), и глаз, не подвергавшихся обработке век (NTC). Штрихами обозначены значения среднее ± SD. Различия между TC и NTC статистически не значимы
(1) Оригинальное изображение чашки в полном формате RGBTIFF, представленное на левой стороне рисунка 1 и 2, конвертировали в 8-битную серую шкалу. На рисунке 2 представлены оригинальные изображения чашек.
(2) Для отметки областей, в которых мог быть рост колоний, в фоторедакторе создавалась маска. Маска имела форму полуокружности, соответствующей по форме той половине чашки Петри, в которой культивировались образцы, взятые с век, или образцы, взятые с конъюнктивы.
(3) Отмеченную область преобразовывали в 1-битное изображение, выбрав соответствующий цветовой порог. Контраст между выросшей колонией микроорганизмов и фоном (питательной средой) был очень хорошим и края колоний четко визуализировались.
(4) Отношение площади, занимаемой колониями, к общей площади,на которой мог бы происходить рост микроорганизмов, рассчитывалось как отношение числа пикселей с кодировкой 0 к числу пикселей с кодировкой 1.
После того как были выполнены фотографии чашек, проводилась идентификация микроорганизмов при помощи окрашивания по Граму, тестов с каталазой, коагулазой, ДНК-азой и ферментации с маннитолом.
Данные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение (SD). Различия в количественных показателях микробиоты между D0, D3 и D5 оценивались при помощи t-теста Стьюдента. Отличия считались статистически значимыми при p≤ 0,05.
В исследование были включены 45 пациентов (17 мужчин, 28 женщин). Средний возраст пациентов составлял 53 года (в диапазоне от 45 до 73 лет). Острота зрения на исследуемом глазу варьировала в диапазоне от 1,0 до 0,54 logMAR и оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения. При обследовании за щелевой лампой побочных эффектов лечения выявлено не было.
Микроорганизмы, обнаруженные на веках и конъюнктиве
При обследовании в D0 профиль микробиоты век и конъюнктивы был одинаков. Выделенная микрофлора представлена в таблице 1. На веках чаще всего определялись S. epidermidis и Coryne bacterium spp. (94,7 и 32,98% соответственно). Реже определялись S. aureus, Micrococcus spp. и Bacillus spp. (6,38%, 8,51% и 1,06% соответственно). В мазках с конъюнктивы определялись S. epidermidis и Corynebacterium spp. (54,26 и 38,29%), а также S. aureus и Micrococcus spp. (5,32 и 1,06%).
Таблица 1 Профиль микробиоты век и конъюнктивы пациентов до начала обработки век
Таблица 2 Средние значения площади зон роста колоний микроорганизмов в материале, полученном с век и конъюнктивы в день 0, 3 и 5
Благодаря появлению новых методов лечения количество внутриглазных вмешательств постоянно растет. Следствием подобных вмешательств может стать послеоперационный эндофтальмит. По результатам нашего исследования было обнаружено значительное уменьшение бактериальной обсемененности век и конъюнктивы через 3 дня обработки век салфетками Блефаклин, что подчеркивает важность гигиены век перед внутриглазным вмешательством. Гигиена век может служить дополнительной мерой профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.
Процентное содержание микроорганизмов, выделенных на веках и на поверхности конъюнктивы, в нашем исследовании сходно с результатами, описанными в других исследованиях. Согласно данным различных авторов,на веках и конъюнктиве чаще всего определяются коагулазонегативные стафилококки, а именно S. epidermidis, а также Corynebacterium spp.Рост бактерий S. epidermidis отмечается в 20–80% мазков из конъюнктивы и в 30–100% мазков с век [19]. Carron с соавт. [26] обнаружили, что в мазках с конъюнктивы чаще всего выделяются коагулазонегативные стафилококки (66,7%), а также Corynebacterium spp. (11,5%). Li с соавт. [27] отметили, что в мазках с конъюнктивы обнаруживаются S. epidermidis и Corynebacterium spp. (62,9 и 32,4% соответственно). Vasavada и соавт. [28] в мазках с конъюнктивы обнаружили от 90,4 до 94,4% различных видов Staphylococcus, из которых 71% составляли колонии S. epidermidis. Уровень выделения тех же бактерий в исследовании, проведенном Hoging-Lima с соавт. [29], варьировал от 50 до 80% (мазки с конъюнктивы) и от 76 до 100% (мазки с век).
Микробную обсемененность век и конъюнктивы удалось уменьшить благодаря дооперационной профилактике, заключающейся в обработке век специальными салфетками после кратковременного прогревания глаз. Hueso Abancens с соавт. [30] представили похожее исследование, в котором анализировалось влияние очищающего раствора для век с каприлоилглицином на микробиоту конъюнктивы. Клиническое уменьшение микробиоты было отмечено с третьего дня применения очищающего раствора, которое продолжалось до 5-го дня. В исследовании Hueso Abancens с соавт. [30] основными бактериями были коагулазо-негативные Staphylococcus spp., а максимальное снижение микробиоты, достигнутое после 5 дней лечения, составило приблизительно 10%. Меньшее снижение микробной нагрузки, описанное Hueso Abancens с соавт. [30], по сравнению с нашими данными, может быть связано с отличиями в гигиеническом протоколе, используемым для очищения век. В исследовании, проведенном Hueso Abancens с соавт. [30], пациентов не инструктировали выполнять теплые компрессы и массаж век перед использованием очищающего раствора.
В литературе описано множество исследований по уменьшению микробиоты век и конъюнктивы на фоне применения различных антибиотиков или их сочетания с PVI. HoflingLima с соавт. [29] исследовали эффективность местного применения ломефлоксацина 0,3% и тобрамицина 0,3% в течение 3 дней до операции по удалению катаракты в уменьшении микробиоты. Они отметили статистически значимое уменьшение бактериальной обсемененности конъюнктивы и век на 66,7 и на 3,9% соответственно при использовании ломефлоксацина и на 75 и 34,5% – при использовании тобрамицина.
Carron с соавт. [26] описали уменьшение микробиоты конъюнктивы на 4,3% на фоне применения ципрофлоксацина 0,3% за 1-й день до операции по удалению катаракты; при этом уменьшение микробной нагрузки конъюнктивы было усилено применением PVI на 60,9%. Использование PVI перед операцией по удалению катаракты стало стандартом лечения и обязательным мероприятием для снижения бактериальной обсемененности глазной поверхности. Apt с соавт. [31] отметили уменьшение количества колоний микроорганизмов в мазках с конъюнктивы на 91% после применения PVI. Halachmi-Eyal с соавт. [32] сообщили о 38% снижении микробиоты на фоне применения PVI за 3 минуты до операции и о 34% снижении микробиоты на фоне местного применения моксифлоксацина 0,5% за 2 часа до операции и PVI за 3 минуты до операции.
Процент снижения микробиоты в нашем исследовании в некотором отношении сопоставим с данными, полученными на фоне местного применения антибиотиков. Гигиена век не стерилизует ткани, она лишь уменьшает количество бактерий, присутствующих на внешней поверхности глаза, без изменения состава сапрофитной биоты как на веках, так и на конъюнктиве. Причина более низких значений, полученных другими авторами на фоне гигиены век, вероятно, связана с гигиеническим протоколом, которому следовали пациенты, очищая веки без применения тепла и массажа. Хотя микробиота присутствует и на веках и на поверхности конъюнктивы, процент площади питательной среды, покрытой колониями, показывает важность микробной нагрузки век, и подчеркивает необходимость дооперационной и послеоперационной асептики как конъюнктивы, так и век. Результаты, полученные при анализе бактериальных культур, могут помочь с определением типа антибиотикопрофилактики, используемой для минимизации вероятности развития глазных послеоперационных инфекций: антибиотики широкого спектра действия или, предпочтительно, антибиотики с активностью против граммположительных бактерий.
Гигиена век не может заменить общие предоперационные процедуры по предотвращению загрязнения, такие как обработка век и конъюнктивы раствором PVI или применение антибиотиков. Тем не менее, гигиена век может использоваться как дополнительная профилактическая мера для предотвращения развития эндофтальмита.
Использование очищающих салфеток для век перед операцией по удалению катаракты или другими глазными операциями может помочь в случаях невыявленного блефарита, поскольку эта процедура может снизить риск послеоперационного эндофтальмита.
Необходимы дальнейшие исследования, касающиеся удобства использования предложенной схемы за 3 и 5 дней до операции; необходимо оценить время, за которое микробиота восстанавливается после применения очищающих салфеток для век, и выяснить, что происходит при использовании салфеток более 5 дней. Другими аспектами, заслуживающим изучения, является полезность применения салфеток для век в качестве послеоперационной профилактики и разработка медицинского режима использования. По результатам нашего исследования выявлено, что выполнение теплых компрессов и массажа век перед использованием очищающих салфеток для век усиливает уменьшение микробиоты, присутствующей на глазной поверхности через 5 дней. Гигиена век может использоваться в качестве дополнительной меры профилактики глазных инфекций.
Материал подготовила Т.Н. Михайлова
A. Peral, J. Alonso, C. Garcia-Garcia, Cristina Nino-Rueda, Patricia Calvo del Bosque Importance of Lid Hygiene Before Ocular Surgery: Qualitative and Quantitative Analysis of Eyelid and Conjunctiva Microbiota. Eye Contact Lens. 2016;42(6): 366–370.
