Рис. 1. Морфометрическая картина переднего отрезка глаза контрольной группы: а) нормальная площадь поперечного среза хрусталика (ППСХ =25,35 мм²) и передней камеры (ППСПК=20,8 мм²); б) открытый угол передней камеры, нормальная дистанция «трабекула-радужка» (0,18 мм)
Рис. 2. Морфометрическая картина переднего отрезка глаза основной группы с нормальным уровнем ВГД (1 подгруппа): а) умеренное увеличение площади поперечного среза хрусталика (ППСХ=33,2 мм²), уменьшение площади поперечного среза передней камеры (ППСПК=17,3 мм²); б) узкий профиль угла передней камеры, статистически значимое сокращение дистанции «трабекула-радужка» (0,13 мм)
В основу клинической классификации первичной глаукомы положено состояние угла передней камеры (УПК): он открыт либо закрыт. Соответственно, к ПЗУГ отнесены все случаи полного либо почти полного закрытия УПК, обусловленного анатомическими особенностями строения иридоцилиарной зоны. Как правило, это подразумевает картину относительного зрачкового блока с наличием иридохрусталикового контакта, с увеличением объема задней камеры и, соответственно, с уменьшением объема передней камеры, выпуклым профилем радужки, блоком трабекулярной мембраны, корнем радужки (до 80% всех ПЗУГ).
Однако до недавнего времени, в связи с недостаточным уровнем диагностических возможностей, отсутствовала возможность прижизненного выяснения четкой топографо-анатомической причинности закрытия угла. Хотя при этом и признавалась роль возрастной динамики объема хрусталика в механизме формирования ПЗУГ, но она оставалась недостаточно изученной [1, 10-12, 14].
В последние годы, благодаря появлению технических возможностей прижизненной оценки морфометрического состояния внутриглазных структур, причем с высокой степенью разрешающей способности (до 15-20 мкм — методы ультразвукового В-сканирования, ультразвуковой биомикроскопии), стало возможным осуществлять с высокой точностью изучение морфометрических топографических соотношений структур переднего отрезка глаза при различной патологии глаза.
Итогами наших углубленных морфометрических исследований глаз с короткой ПЗО при ПЗУГ явилось выявление основной причины ее развития. В 81,3% глаз она заключалась в формировании диспропорции между несоразмерно увеличенным передне-задним размером хрусталика и сравнительно малым объемом переднего отрезка глаза [5, 7, 13].
Выявленные нами закономерности развития декомпенсации гидродинамики в подобных глазах с утолщенной формой хрусталика позволили вывести прогностический показатель критического объема хрусталика, необходимый для формирования группы высокого риска развития острого приступа ПЗУГ. Он составил: при среднем положении цилиарного тела (ЦТ) — от 30,0 мм² и более, и при заднем положении ЦТ – от 35,0 мм² и более [4, 6, 8, 9].
В связи с этим нам показалось логичным и целесообразным выяснить, почему и когда происходит закрытие УПК в глазах с короткой ПЗО при утолщенной форме хрусталика, каковы причины этого явления, влекущие за собой стойкие расстройства гидродинамики глаза с развитием ПЗУГ вплоть до острого приступа. Обусловлено ли это наличием индивидуальных, морфометрически неблагоприятных особенностей строения переднего отрезка глаза, влиянием возрастных факторов и т.д.? Данный вопрос по нашему мнению крайне актуален, ибо он позволит заранее прогнозировать риск развития ПЗУГ, а следовательно, и предупреждать ее. Несмотря на огромную актуальность этой проблемы, в литературе мы не нашли углубленных работ по данному поводу.
Цель
Выяснение морфометрической причинности формирования закрытия УПК у пациентов с ПЗУГ при утолщенной форме хрусталика и оценка роли объема хрусталика в этом процессе.
Материал и методы
Дизайн исследования построен нами в виде сравнительного анализа ряда морфометрических показателей переднего отрезка глаз, характеризующихся наличием короткой ПЗО.
Было подобрано три группы пациентов. Основная группа была сформирована из пациентов с наличием ПЗУГ исключительно с утолщенной формой хрусталика (были специально отобраны из совокупности больных ПЗУГ). Наличие утолщенной формы хрусталика выяснялось с помощью разработанного нами коэффициента: ДХ/ПЗРХ — где ДХ — диаметр хрусталика; ПЗРХ – передне-задний размер хрусталика (выясняемые при ультразвуковом А-сканировании данных показателей). При значениях коэффициента от 1,31 до 1,76 форма хрусталика расценивалась как утолщенная; при его значениях от 2,44 до 2,56 — как удлиненная [7]. Соответственно, все пациенты ПЗУГ с удлиненной формой хрусталиков из данного исследования изымались. Пациентов с соразмерной формой хрусталика (К=1,76-2,40) среди глаз с ПЗУГ нами выявлено не было.
Рис. 3. Морфометрическая картина переднего отрезка глаза основной группы с умеренно повышенным уровнем ВГД (2 подгруппа): а) значительное увеличение площади поперечного сечения хрусталика (ППСХ=35,7 мм²), уменьшение площади поперечного сечения передней камеры (ППСПК=13,9 мм²); б) угол передней камеры закрытый корнем радужки, значительное сокращение дистанции «трабекула-радужка» (0,08 мм)
Рис. 4. Морфометрическая картина переднего отрезка глаза основной группы с высоким уровнем ВГД: а) резкое увеличение площади поперечного сечения хрусталика (ППСХ=39,55 мм²) и уменьшение площади поперечного среза передней камеры (ППСПК=11,1 мм²); б) полностью закрытый угол передней камеры — протяженный контакт корня радужки с роговицей, полное отсутствие дистанции «трабекула-радужка» (0)
Распределение по стадиям ПЗУГ: 11 глаз — начальная, 29 глаз — развитая, 21 глаз — далеко зашедшая. Все пациенты находились на умеренном гипотензивном местном режиме (инстилляции 2%-ного раствора Фотила либо 4%-ного раствора Фотил-форте двукратно).
По критерию компенсации уровня внутриглазного давления (ВГД), в соответствии с клинической классификацией ПЗУГ, глаза пациентов основной группы были подразделены на 3 подгруппы: 1-я — компенсация ВГД до 27 мм рт.ст. (20 глаз); 2-я — субкомпенсация ВГД – 27-32 мм рт.ст. (30 глаз); 3-я — декомпенсация ВГД от 33 до 45 мм рт.ст. (11 глаз). Клиническое течение ПЗУГ у пациентов основной группы развивалось постепенно по типу хронической ПЗУГ с развитием декомпенсации ВГД в течение 4-5 лет. Среди них отсутствовали случаи течения ПЗУГ по типу острого приступа. Состояние глаз было спокойным, роговица всегда оставалась прозрачной, несмотря на высокие значения ВГД, болевой синдром отсутствовал.
Группу сравнения составили 15 глаз 15 пациентов с острым приступом ПЗУГ. Возраст пациентов варьировал от 34 до 57 лет, мужчин было 6, женщин — 9. Уровень ВГД составлял от 36 до 47 мм рт.ст. Всех их характеризовало острое начало ПЗУГ в виде приступа (резкий и выраженный болевой синдром, снижение зрения). Этому предшествовала работа внаклон — у 11 чел., эмоциональный стресс — у 4 чел., пребывание в темной комнате — у 1 чел. Показатель ПЗО глаз группы сравнения варьировал от 21,1 до 22,3 мм, в среднем 21,5±0,2 мм, т.е. был сопоставимым с глазами основной группы.
В группу контроля вошли 30 глаз 15 здоровых пациентов с показателями ПЗО, соразмеримыми с основной и с группой сравнения (21,9±0,3 мм). Они были подобраны примерно сопоставимыми по полу, возрасту пациентов основной и группы сравнения.
Всей совокупности пациентов, помимо общепринятого комплекса офтальмологического обследования, выполнялся подсчет площади контуров хрусталика, передней камеры. Исследование проводилось с помощью ультразвукового В-сканирования переднего отрезка глазного яблока через контактную иммерсионную среду — вискоэластик (УЗ-прибор UD-6000 «Tomey», частота датчика 20,0 МГц) [13].
После появления на экране монитора изображения ультразвукового среза передней камеры и хрусталика, их границы помечались с помощью электронных меток вручную.
Расчет площади обеих исследуемых структур осуществлялся автоматически внутри отмеченных границ с помощью специальной программы, заложенной в прибор производителем (в мм²). Таким способом рассчитывались: площадь поперечного сечения хрусталика (ППСХ), площадь поперечного сечения передней камеры (ППСПК). Эти показатели косвенно характеризовали объемы исследуемых структур.
Для углубленного изучения морфометрических взаимоотношений внутренних структур переднего отрезка глаза выполнялась его ультразвуковая биомикроскопия (УБМ – УЗ-прибор UD-6000 «Tomey», частота датчика 40,0 МГц). При этом уточнялся вариант положения цилиарного тела относительно склеральной шпоры, наличие и протяженность иридо-цилиарного контакта, профиль радужки [9, 15].
Глубина передней камеры, толщина хрусталика исследовалась с помощью метода ультразвуковой А-биометрии (прибор Ultrasonic biometer Allergan-Hamphrey, США, датчик 10 МГц). Оптическое состояние хрусталика оценивалось по методу Buratto, акцентируя при этом внимание на наличие оптических признаков его набухания.
Рис. 5. Морфометрическая картина переднего отрезка глаза группы сравнения (острый приступ ПЗУГ): а) умеренное повышение площади поперечного среза хрусталика (ППСХ=33,25 мм²) и уменьшение площади поперечного среза передней камеры (ППСПК=15,35 мм²); б) закрытый угол передней камеры, отсутствие дистанции «трабекула-радужка» (0), переднее положение ЦТ (ЦТ визуализируется кпереди от склеральной шпоры, цилиарные отростки заполняют заднюю камеру и прижимают корень радужки к трабекуле)
Рис. 6. Оптическое состояние хрусталиков по данным биомикроскопии и В-сканирования: а) прозрачное; б) умеренная степень помутнения ядра
Данный показатель исследовался в 4 квадрантах с последующим расчетом средней величины. Кроме того, наличие и протяженность закрытия угла передней камеры определялось также визуально по квадрантам с расчетом среднего показателя, с помощью гониолинзы 4-M MINI GONIO DIAG. фирмы OCULAR INSTR. INC. (США).
УПК считался полностью закрытым при отсутствии визуализации его опознавательных зон [11]. При этом определялась также протяженность закрытия УПК, оцениваемая условно по квадрантам.
Для удобства и логики сравнительного анализа последовательность расположения групп была следующей (группа контроля, основная группа, группа сравнения). При этом мы исходили из основного критерия – состояния ВГД при его крайних градациях в общей совокупности глаз: от полной компенсации ВГД и отсутствия закрытого УПК (контроль) до наличия резкой декомпенсации ВГД в виде острого приступа с полностью закрытым УПК (группа сравнения).
Данные представлены в виде M±m, где M — среднее выборочное, m — стандартная ошибка среднего. Значимость различий сравниваемых аналогичных показателей в группах проверялась с использованием критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. Качественные признаки сравнивались с использованием двухстороннего точного критерия Фишера. Использовался пакет IBM SPSS Statistics 20.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ исследуемых показателей в группах выявил ряд интересных закономерностей.
Как видно из табл., группа контроля характеризовалась минимальным средним показателем ППСХ и максимальным ППСПК (25,1±0,2 и 21,6±0,15 мм² соответственно). Дистанция «трабекула-радужка» у них также была наиболее высокой, составив 0,15±0,01 мм. УПК во всех случаях был открыт (II-IY по А.П. Нестерову), соответственно, участков закрытия угла не отмечалось ни в одном глазу (рис. 1а, б). Показатель ППСХ в 1 подгруппе основной группы был значимо выше такового группы контроля (33,1±0,2 и 25,1±0,2 мм² соответственно) (рис. 2а, б).
Во 2 подгруппе он значимо повышается, составив 35,6±0,2 мм² (р<0,01) (рис. 3а, б), достигая своего максимума в 3 подгруппе — 39,9±0,2 мм² (р<0,01) (рис. 4а, б). Хотя в группе сравнения он значимо снижается, составив 33,15±0,5 мм² (рис. 5а, б).
Соответственно, обратная тенденция отмечается по среднему значению ППСПК. Так, если в группе контроля этот показатель наибольший (21,6±0,15 мм²), то в 1 подгруппе основной группы он значимо снижается до 17,4±0,2 мм². Во 2 подгруппе эта тенденция снижения сохраняется (13,8±0,2 мм², р<0,01), и в 3 подгруппе данный показатель достигает своего минимума 11,3±0,2 мм² (р<0,01). Но в группе сравнения его средние значения значимо повышаются, в сравнении с 3 подгруппой основной группы (15,25±0,2 мм²).
По мере появления и усугубления степени стойких расстройств гидродинамики в сравниваемых группах (группа контроля — 1, 2, 3 подгруппы основной группы) данные закономерности сопровождаются прогрессирующим статистически значимым увеличением признаков полного закрытия УПК как по профилю, так и по протяженности. Так, если в группе контроля показатель дистанции «трабекула-радужка» соответствовал 0,15±0,01 мм, то в 1 подгруппе он оказался значимо ниже – 0,11±0,01 мм (p<0,01). Во 2 подгруппе основной группы он еще более уменьшается, составив 0,07±0,01 мм (р<0,01). И, наконец, в 3 подгруппе он полностью исчезает (разница статистически значима — p<0,01). В группе сравнения он также полностью отсутствует. Дополнительная гониоскопическая оценка УПК выявила, что параллельно с уменьшением показателя дистанции «трабекула-радужка» нарастала также и протяженность полного закрытия УПК по его периметру: если в 1 группе она составила 1,0±0,2 квадранта, во 2 группе значимо повысилась до 2,2±0,2 квадранта (р<0,01), а в 3 группе она достигла своего максимума — 2,6±0,3 квадранта (р<0,01). В группе сравнения УПК был блокирован почти по всему периметру лимба.
Наш анализ также выявил:
1) наличие умеренной линейной прямой связи между показателем ППСХ и протяженностью полного закрытия УПК в группах контроля и основной группы (коэффициент корреляции Пирсона r=0,65);
2) наличие умеренной линейной обратной связи между показателем ППСХ и дистанцией «трабекула-радужка» данных групп (коэффициент корреляции Пирсона r=-0,59);
3) наличие сильной линейной прямой связи между показателем ППСХ и уровнем ВГД (коэффициент корреляции Пирсона r=0,81).
Несмотря на то, что в 5 глазах 3 подгруппы основной группы максимальные значения ВГД достигали 40-45 мм рт.ст., т.е. были вполне соразмерны с таковыми в группе сравнения, но ни в одном случае мы не наблюдали картины типичного острого приступа ЗУГ. Почему это происходит? Ведь обе сравниваемые группы (3 подгруппа основной группы и группа сравнения) имели повышенный показатель ППСХ, сниженный ППСПК, причем в 3 подгруппе основной группы отклонения обоих показателей от группы контроля оказались даже значительно более выраженными. В чем же дело? Оказалось, что во всех 15 глазах группы сравнения имелось исключительно лишь переднее положение ЦТ (рис. 5б), чего не отмечалось ни в одной другой группе. Так, глаза 3 подгруппы основной группы характеризовались исключительно средним его положением, в то время как все остальные подгруппы основной группы и группа контроля были представлены лишь средним и задним положением ЦТ (табл.).
В связи с этим мы полагаем, что среднее и заднее положение ЦТ формирует определенный резерв объема переднего отрезка глаза для роста хрусталика. Поэтому, соответственно, декомпенсация уровня ВГД развивается не остро и внезапно, а постепенно.
Учитывая выявленную важную роль нарастания объема хрусталика в механизмах закрытия УПК и формировании расстройств гидродинамики, вероятно, с точки зрения этиопатогенеза, следует правильнее классифицировать ПЗУГ с утолщенной формой хрусталика как факоморфическую, поскольку первичным оказалось увеличение объема хрусталика свыше допустимого для данного глаза уровня, т.е. ведущим фактором развития ПЗУГ является факоморфический компонент.
С данных позиций (факоморфического пускового фактора ПЗУГ при утолщенной форме хрусталике) мы решили более пристально визуально оценить, соответствует ли внешнее состояние хрусталика в исследуемых группах нашему устоявшемуся представлению о типичных клинических признаках факоморфической глаукомы (белый цвет хрусталика, визуально определяемые признаки набухания его вещества с перламутровым блеском и натяжением передней капсулы). Оказалось, что отнюдь нет! В 50 глазах основной группы имелись помутнения, но они были лишь начального характера (рис. 6а). Чаще в них встречался ядерный тип помутнения хрусталика (2-3 степень помутнения ядра по Буратто), несколько реже — корковая катаракта с характерным утолщением кортекса по отношению к относительно небольшому ядру.
В 11 глазах (18%) помутнения хрусталика практически отсутствовали (хотя ППСХ была резко увеличенной) (рис. 6б), ввиду чего отмечено наличие достаточно высоких зрительных функций (0,6-0,8).
Таким образом, проведенное исследование выяснения причинности блокады УПК и стойких расстройств гидродинамики в глазах с короткой ПЗО при формировании ПЗУГ выявило, что ее основной причиной явилось несоразмерное увеличение объема хрусталика, повлекшее за собой, соответственно, относительный зрачковый блок, снижение объема передней камеры и формирование функциональной блокады УПК. При этом в 18% глаз отмечены высокие зрительные функции, обусловленные прозрачностью оптической части хрусталика.
Выводы
1. В исследуемой совокупности пациентов с короткой передне-задней осью глаза по мере появления и нарастания степени декомпенсации ВГД и блокады УПК было выявлено постепенное, прогрессирующее, статистически значимое повышение показателей объема хрусталика (ППСХ), сочетающееся с постепенным снижением объема передней камеры.
2. Прогрессирующее повышение объема хрусталика в сравниваемых группах глаз сопровождалось значимым прогрессированием блокады УПК, как по профилю, так и по протяженности.
3. При отсутствии расстройств гидродинамики (группа контроля), а также при компенсированном и субкомпенсированном уровне ВГД в глазах с ПЗУГ (1, 2 подгруппа основной группы) оказалось характерным наличие среднего и заднего вариантов положения ЦТ; для 3 подгруппы основной группы — исключительно лишь его среднее положение (100%).
4. Несмотря на то, что группа сравнения характеризовалась значимо более низкими показателями ППСХ и более высокими показателями ППСПК, чем основная группа, развитие в ней острого приступа ПЗУГ было обусловлено исключительно передним вариантом расположения ЦТ. Это позволяет считать передний вариант расположения ЦТ фактором высокого риска острого приступа ПЗУГ, так как его наличие, вероятно, существенно уменьшает объем безопасного резерва пространства переднего отрезка глаза (при повышении объема хрусталика).
5. Выявленная статистическая зависимость между нарастанием объема хрусталика и повышением уровня ВГД, степенью и протяженностью закрытия УПК в сравниваемых группах глаз позволяют утверждать, что основным патогенетическим фактором формирования ПЗУГ при утолщенной форме хрусталика является факоморфический компонент, т.е. нарастание объема хрусталика до чрезмерного уровня.
6. Несмотря на очевидный факоморфический компонент формирования ПЗУГ при утолщенной форме хрусталика, его визуальная оценка отнюдь не всегда соответствует устоявшимся представлениям о типичной факоморфической глаукоме.
7. Для своевременного выявления наличия и степени риска формирования ПЗУГ пациентам с короткой передне-задней осью глаз при утолщенной форме хрусталика следует оценивать положение ЦТ, исследовать показатели ППСХ и ППСПК. Критическое значение ППСХ при среднем положении ЦТ составляет 30,0 мм² и более, а при заднем положении ЦТ — 35,0 мм² и более. При наличии критических значений ППСХ на глазах с короткой ПЗО следует рекомендовать ФЭ хрусталика, невзирая на его оптическое состояние.
