Рис. 1. Удлиненная форма хрусталика (увеличенный диаметр хрусталика, умеренно увеличенный его передне-задний размер, сокращение дистанции «экватор хрусталика — цилиарные отростки»)
Рис. 2. УБМ-характеристика переднего отрезка глаза с удлиненной формой хрусталика (закрытый угол передней камеры, переднее положение ЦТ, уменьшенные размеры задней камеры, ротированные вперед цилиарные отростки)
Известно, что наиболее часто острый приступ ПЗУГ развивается в гиперметропичных глазах, для которых характерны его небольшие размеры, крупный хрусталик, мелкая передняя камера, узкий профиль угла передней камеры, сдвиг иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди [2, 3, 10, 15-17].
По нашим данным, в коротких глазах с ПЗУГ имеют место два варианта анатомической формы хрусталика: утолщенная — в 81,3% глаз, гораздо реже — удлиненная — в 18,7% [4-6, 11].
Нами была доказана достоверная взаимосвязь между вариантами формы хрусталика и клиническим течением ПЗУГ.
В предыдущей статье нами были описаны морфометрические и клинические особенности формирования блокады угла передней камеры (УПК) при ПЗУГ в глазах с короткой передне-задней осью (ПЗО) при утолщенной форме хрусталика [7, 8].
Цель
Исследование закономерностей развития расстройств гидродинамики глаз у пациентов с ПЗУГ при удлиненной форме хрусталика и морфометрическая оценка роли диаметра и объема хрусталика в этом процессе.
Материал и методы
Проведено углубленное исследование 75 глаз с ПЗУГ (75 пациентов). Их возраст составил от 38 до 80 лет. Среди пациентов было 50 женщин, 25 мужчин. Во всех глазах имела место короткая ПЗО глаза, в среднем 21,6±0,2 мм. Уровень внутриглазного давления (ВГД) на фоне максимально возможного гипотензивного режима составил от 29 до 49 мм рт.ст. (в среднем 35,0±1,0 мм рт.ст.). Острота зрения широко варьировала от 0,05 до 1,0, составив в среднем 0,75±0,04.
Вся совокупность глаз была разделена на две группы по критерию вариантов анатомической формы хрусталика: удлиненная, утолщенная. Выяснение варианта формы хрусталика осуществлялось по собственной методике путем расчета соотношения показателей диаметра хрусталика (ДХ) к его передне-заднему размеру (ПЗРХ) — ДХ/ПЗРХ. При этом ДХ измерялся с помощью методики ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) (прибор UD-6000 (Tomey, Япония), частота УЗ-датчика 40,0 МГц), а показатель ПЗРХ — методом ультразвукового А-сканирования (прибор Ultrasonic biometer (Allergan-Humphry, США), частота датчика 10,0 МГц).
Согласно нашим исследованиям, его значение более 2,0 характеризует удлиненную форму хрусталика [5, 6, 9, 21, 22].
Как оказалось, из данной совокупности параметрам удлиненной формы хрусталика соответствовали 14 глаз (14 пациентов). Значения коэффициента в них варьировали от 2,28 до 2,74, в среднем 2,44±0,03. Это означало, что в среднем диаметр хрусталика превышал его передне-задний размер в 2,44 раза! Они составили основную группу. Среди них было 5 мужчин, 9 женщин. Их возраст составил от 38 до 45 лет. Показатель ПЗО варьировал от 20,1 до 22,6 мм, в среднем 21,6±0,3 мм (рис. 1). Характерно, что во всех 14 глазах имел место острый приступ ПЗУГ.
В 61 глазу (61 пациент) определялась утолщенная форма хрусталика (коэффициент ДХ/ПЗРХ равен 1,63±0,02). Возраст пациентов составил от 39 до 80 лет; мужчин — 20, женщин — 41. Показатель ПЗО был сопоставимым с основной группой, составив 21,6±0,3 мм. Эти глаза пациентов составили группу сравнения.
В группу контроля нами были взяты 14 парных глаз пациентов основной группы, поскольку коэффициент ДХ/ПЗРХ в них превышал 2,0, составив 2,37±0,02. Но при этом признаков ПЗУГ на данных глазах не было отмечено, уровень ВГД находился на нормальных значениях и варьировал от 18 до 23 мм рт.ст. Показатель ПЗО в глазах группы контроля был сопоставимым с основной группой и группой сравнения — 21,7±0,3 мм.
Во всех без исключения 14 глазах основной группы клиника острого приступа характеризовалась внезапностью появления резкой пульсирующей боли в глазу, радужных ореолов перед глазом, выраженным снижением остроты зрения. Уровень ВГД во всех 14 глазах был высоким — от 43 до 49 мм рт.ст. Другой важной особенностью являлась неэффективность лечебного купирования приступа (инстилляции 1%-ного раствора Пилокарпина каждые 2 часа либо 2%-ного раствора Фотила 2-3 раза в день, пероральный прием 0,25 г Диакарба 2 раза в день, лазерная иридэктомия). На фоне данного лечения клиника острого приступа лишь нарастала — усиливался болевой синдром, прогрессировала кератопатия. При этом проходило время, что делало прогноз лечения все более сомнительным. После безуспешных попыток снизить уровень ВГД спустя 4-6 часов во всех 14 глазах пришлось выполнять хирургический парацентез передней камеры. Только эта процедура (в сущности — полостная глазная операция) позволила лишь частично снизить уровень ВГД (до 32-35 мм рт.ст.) и предотвратить нараставший гипертензионный отек роговой оболочки.
Следует отметить, что диагностические исследования выполнялись нами в основной группе до хирургического вмешательства.
Клиническое течение ПЗУГ в группе сравнения проявлялось по типу хронической ПЗУГ (постепенное развитие декомпенсации ВГД в течение 4-5 лет). Ни в одном случае не было отмечено острого приступа. Состояние всех глаз было спокойным, несмотря на высокие значения ВГД, роговица оставалась прозрачной, отсутствовал болевой синдром.
Во всей совокупности групп исследуемых глаз, помимо выяснения варианта формы хрусталика, изучали также площадь ультразвукового поперечного сечения внутриглазных структур: хрусталика (ППСХ), передней камеры (ППСПК), задней камеры (ППСЗК). Исследования выполнялись методом ультразвукового В-сканирования (прибор UD-6000 (Tomey, Япония), частота датчика 20,0 МГц). При этом контуры данных исследуемых объектов предварительно помечались на экране монитора с помощью электронного карандаша. Последующий расчет их площади производился с помощью компьютерной программы прибора автоматически. Данным методом также исследовалась дистанция «экватор хрусталика — цилиарные отростки» (наикратчайшее расстояние вдоль волокон цинновой связки). Исследование выполнялось в 4 квадрантах глазного яблока.
Таблица 1 Сравнительная картина морфометрических характеристик хрусталика, передней камеры, положения цилиарного тела в исследуемых группах
Таблица 2 Сравнительная характеристика площади поперечного сечения структур переднего отрезка глаза, их пространственных взаимоотношений в исследуемых группах
Выяснялась морфометрическая причинность острого приступа ПЗУГ в основной группе и его резистентность к лечению.
Был проведен сравнительный анализ всех изучаемых показателей в исследуемых группах глаз пациентов. Обработка данных проводилась с помощью статистического пакета IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±m, где M — среднее выборочное, m — стандартная ошибка среднего. Значимость различий сравниваемых аналогичных показателей в группах проверялась с использованием критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Полученные данные представлены в табл. 1. Наиболее характерной особенностью глаз основной группы являлось статистически значимое увеличение показателя ДХ против такового в группе сравнения. Он варьировал от 10,1 до 10,5 мм (в среднем 10,34±0,06), причем в 10 глазах он составил более 10,3 мм, в 4 глазах — от 10,1 до 10,3 мм. Это было значимо больше, чем в группах сравнения и контроля (9,7±0,04 и 10,1±0,05 мм соответственно, р<0,05).
Второй характерной и важной особенностью глаз основной группы являлась соразмерность показателя ПЗРХ с таковым в группе контроля (4,23±0,13 против 4,21±0,12 мм, p>0,05). Но при этом он был значимо ниже такового в группе сравнения (5,5±0,1 мм, р<0,05).
Соответственно, глубина передней камеры в глазах основной группы оказалась значимо выше, чем в группе сравнения (2,6±0,02 против 2,1±0,01 мм, р<0,05), и была сопоставимой с группой контроля (2,7±0,02 мм, р>0,05).
Показатель ППСХ в основной группе оказался значимо меньше, чем в группе сравнения (30,3±0,4 против 35,6±0,2 мм2, р<0,05). При этом он также значимо превышал таковой в контроле (28,8±0,2 мм2, р<0,05) (табл. 2).
Соответственно, показатель ППСПК в основной группе оказался значимо выше такового в группе сравнения (18,3±0,2 против 13,0±0,1 мм2, p<0,05), но был значимо ниже группы контроля (21,5±0,1 мм2, p<0,05).
Показатель ППСЗК в основной группе оказался минимальным. Он был значимо меньше такового в группе сравнения (0,5±0,04 против 0,95±0,02 мм2, p<0,05) и контроля (0,63±0,05 мм2, p<0,05).
Характерными для всех 14 глаз основной группы явились минимальные значения показателя дистанции «экватор хрусталика — цилиарные отростки» (0,25±0,01 против 0,95±0,01 мм в группе сравнения (p<0,05) и 0,35±0,02 мм — в контроле соответственно (p<0,05)). Они варьировали от 0,1 до 0,3 мм. Это было обусловлено максимальным диаметром хрусталика в глазах основной группы.
Важной анатомической особенностью всех глаз основной и контрольной групп явилось исключительно лишь переднее положение цилиарного тела, чего не было выявлено ни в одном случае в группе сравнения (в группе сравнения — лишь среднее и заднее его положение (27 и 34 глаза соответственно)).
И, наконец, важнейшей анатомической характеристикой глаз основной группы явилось наличие закрытого УПК во всех 4 квадрантах. При этом гониоскопическая проба Форбса с корнеокомпрессией была отрицательной. В группе контроля УПК был закрыт в трех квадрантах (за исключением нижнего квадранта), проба Форбса была также отрицательной, что свидетельствовало о неподвижности иридохрусталиковой диафрагмы. В группе сравнения УПК был закрыт как минимум в двух квадрантах. Но при этом профиль радужки был выпуклым, проба Форбса во всех случаях была положительной, что свидетельствовало о подвижности иридохрусталиковой диафрагмы, которая была сдвинута кпереди утолщенным хрусталиком.
При УБМ-сканировании области УПК оказалось, что во всех глазах основной группы отростки цилиарного тела (ЦТ) оказались ротированными в заднюю камеру и прижимали корень радужной оболочки к трабекуле, вызывая ангулярный блок (рис. 2). Протяженность иридохрусталикового контакта во всех глазах основной группы, выявленная методом УБМ, оказалась значимо выше такового в группах сравнения и контроля соответственно (от 3,3 до 3,5 мм (в среднем 3,4±0,02 мм) против 2,12±0,01 и 2,9±0,02 мм, p<0,05).
Суммируя полученные данные, можно утверждать, что сформировавшаяся во всех глазах основной группы клиника ангулярного блока была обусловлена прижатием корня радужки к трабекуле ротированными кпереди цилиарными отростками. Это, в свою очередь, произошло за счет механического давления на них тесно приблизившегося к ним экватора хрусталика при достижении критических значений его диаметра. Это вызвало резкое затруднение гидродинамики и развитие клиники острого приступа ПЗУГ.
Подобная анатомическая особенность расположения цилиарных отростков описана в литературе и укладывается в морфометрическую характеристику синдрома плоской радужки [18, 19]. Характерно, что при этом, несмотря на развитие острого приступа ПЗУГ, резкого помельчания передней камеры не отмечается [20]. Это обстоятельство порою вызывает затруднения в выяснении причинности резкой декомпенсации уровня ВГД.
Таким образом, исследование клинического течения ПЗУГ в анатомических коротких глазах с удлиненным хрусталиком характеризовалось исключительно наличием острой декомпенсации гидродинамики с клиникой приступа, не купирующегося ни медикаментозно, ни лазерными методами. Причиной его развития послужило увеличение до критических значений диаметра хрусталика на фоне генетически обусловленного переднего положения ЦТ (т.е. синдрома плоской радужки). В парных глазах данных пациентов диаметр хрусталика был также значимо увеличен, но при этом еще не достигал критических значений. Только поэтому уровень ВГД сохранялся в них на нормальных значениях. Но вполне очевидно, что здесь имеется высокий риск формирования аналогичного острого приступа ПЗУГ, поскольку анатомическое положение цилиарного тела аналогично пораженному глазу.
Выводы
1. По нашим данным, частота наличия удлиненной формы хрусталика в структуре ПЗУГ при короткой передне-задней оси глаза сравнительно невысока и составляет около 20%.
2. Во всех без исключения случаях удлиненной формы хрусталика при ПЗУГ ее клиническое течение проявлялось по типу острого приступа, некупирующегося ни медикаментозными, ни лазерными методами.
3. Наши исследования показали, что наличие в глазах с короткой передне-задней осью увеличенного диаметра хрусталика (от 10,3 мм и более), передне-заднего размера хрусталика (от 4,2 мм и более), переднего положения ЦТ создает высокий риск блокады УПК экватором хрусталика с развитием тяжелой клиники острого приступа ПЗУГ.
4. Всем пациентам с короткой передне-задней осью глаз после 35 лет необходимо выяснять варианты анатомической формы хрусталика и топографического положения ЦТ. При сочетании удлиненной формы хрусталика с анатомически передним положением ЦТ (синдром плоской радужки) имеет место высокий риск формирования ангулярного блока и развития острого приступа ПЗУГ.
5. Для профилактики острого приступа ПЗУГ подобным пациентам необходимо заблаговременно выполнять ФЭК.
Сорокин Е.Л., Марченко А.Н., Данилов О.В. Роль и клиническое значение факоморфического компонента в формировании первичной закрытоугольной глаукомы при синдроме плоской радужки (к вопросу о генезе закрытоугольной глаукомы). Сообщение 2 // Офтальмохирургия.– 2014.– No 3.– С.67-72.
Поступила 29.08.13
