Рис. 1. Изменение латентности волны Р100, мс ЗВП у пациентов с анизометропической амблиопией в зависимости от наличия или отсутствия стереоскопического зрения
Fig. 1. Change in the latency of the P100 wave, ms of the SVP in patients with anisometropic amblyopia, depending on the presence or absence of stereoscopic vision
Рис. 2. Изменение амплитуды волны N75-Р100 мкВ ЗВП у пациентов с анизометропической амблиопией в зависимости от наличия или отсутствия стереоскопического зрения
Fig. 2. Change in the amplitude of the N75-P100 MV SVP wave in patients with anisometropic amblyopia, depending on the presence or absence of stereoscopic vision
Анизометропическая амблиопия представляет собой один из наиболее распространенных вариантов функциональных расстройств зрительного анализатора, сопровождающийся нарушением бинокулярного восприятия. Ограничение возможности видеть двумя глазами соразмерный зрительный образ становится существенным препятствием к полноценной качественной интеграции оптических образов и достижению стереозрения.
Амблиопия возникает в результате аномальной стимуляции сетчатки в критически ранний период развития зрительной системы [1]. Однако, как известно, пластичность нейронов зрительной системы сохраняется даже после традиционно определяемого закрытия критического периода, соответствующего 7 годам по Хьюбьеллу, оставляя возможность повышения остроты зрения у детей с амблиопией до 15 лет [2].
В настоящий момент усиление зрительной стимуляции амблиопичного глаза достигается проведением окклюзионной терапии и адекватной оптической коррекцией рефракционных нарушений, независимо от того, что послужило причиной ее формирования: анизометропия, косоглазие или и то и другое [3].
Современные стратегии лечения амблиопии направлены не только на улучшение остроты зрения в амблиопичном глазу, но и на стимуляцию бинокулярных функций [4]. Традиционная терапия бинокулярного восприятия в детском возрасте, как правило, влечет за собой благоприятный прогностический эффект, однако от 15 до 50% случаев не поддаются восстановлению зрительных функций [5].
Зрительная депривация при амблиопии может сопровождаться аномальной конкуренцией нейронов в первичной зрительной коре [6, 7]. Причиной амблиопии в этих случаях является фовеальное подавление, с сохранением слияния образов, генерируемых на периферии сетчатки [8].
Кроме того, в работах Hess, Conner, Li, Kabasaka было установлено наличие дефицита корковой функции как в больном, так и в парном глазу. Результаты функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) свидетельствовали о снижении регионального мозгового кровотока в латеральном коленчатом теле, в стриарной и экстрастриарной коре при разных видах амблиопии [8–11]. Данные аномалии, конечно же, не могут быть скорректированы лишь назначением полноценной оптической коррекции «больного» глаза [12]. Стандартные методы анализа зрительных функций также зачастую не способны распознать психофизиологические корреляты заболевания.
Было предположено, что исследования электрофизиологических (ЭФИ) параметров, оценивающих функциональную активность сетчатки и процессы нейропроведения, могут позволить более подробно изучить характер патологических изменений зрительной системы у пациентов с амблиопией.
Цель
Провести сравнительный анализ результатов электроретинографии (ЭРГ) и показателей зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) у детей с анизометропической амблиопией, а также определить взаимосвязь полученных данных с наличием либо отсутствием стереозрения.
Материал и методы
Обследовано 36 детей в возрасте от 6 до 15 лет.
В основную клиническую группу включено 25 пациентов, средний возраст 8,9±2,0 года. Критерии включения: одностороннее снижение корригированной остроты зрения от 0,8 до 0,08, разница сферического компонента рефракции на обоих глазах более 2 дптр, отсутствие видимых дегенеративных, воспалительных заболеваний и травм глаза, психоневрологической патологии и органических поражений головного мозга. Группу контроля составили 11 детей в возрасте от 7 до 15 лет (8,4±2,0 года). Критерии включения: максимальная корригированная острота зрения на оба глаза не менее 1,0, отклонение в рефракции ±1,0 дптр, характер зрения – бинокулярный, отсутствие психоневрологической патологии и органических поражений головного мозга.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и одобрено Локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека», протокол № 12-1).
Для реализации поставленной цели использовался комплекс диагностических методов, позволяющих оценить состояние зрительных функций и включающий определение остроты зрения (TOMEY TSP-3000 P Chart Panel), рефракцию измеряли методом авторефрактометрии в условиях циклоплегии (Auto Keracto-Tonometer TRK-1P) (Auto TonoRefractometer), характера зрения вдаль на расстоянии 5 м (четырехточечный прибор Уорса, Worth), вблизи на расстоянии 0,33 м (прибор Форбис), качества стереозрения (тесты Ланга 1,2; Fly-тест), фузионных резервов (синаптофор: L-2510 B Synoptiscope B), мышечного баланса глаз (Schober test).
Проводилась оценка биоэлектрической активности клеточных элементов сетчатки и нейропроведения с регистрацией ЭРГ и ЗВП по стандартам ISCEV: скотопической 0,01 и 3,0 ЭРГ с осцилляторными потенциалами, фотопической ЭРГ, паттерн-ЭРГ. В ходе исследования учитывались амплитудные и временные показатели α- и b-волн, осцилляторный индекс, а также показатели амплитуд N35- Р50, P50-N95 и соответствующие им временные показатели латентности Р50 и N95 паттерн-ЭРГ.
Регистрация ЭФИ параметров глаз осуществлялась на стационарной системе Reti Port Roland consult (Германия).
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Ехсеl и Sтатisтiса 10. Для характеристики переменных были использованы методы вариационной статистики. Проверку на нормальность распределения количественных признаков проводили с помощью критериев согласия Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Так как выборки характеризовались преимущественно неправильным распределением, для оценки различий между признаками двух выборок вычисляли непараметрический критерий Манна–Уитни. Различия сравниваемых показателей считали значимыми при p≥0,05.
Результаты
С учетом данных офтальмологического обследования, в результате которого у детей основной клинической группы не было выявлено патологических изменений оптических сред глаза, видимой патологии сетчатки и зрительного нерва, но при этом диагностирована достоверная разница остроты зрения (как с коррекцией, так и без нее) и сферического эквивалента рефракции, во всех случаях был установлен диагноз – анизометропическая амблиопия.
Показатели рефракции и остроты зрения представлены в таблице 1.
При этом некорригированная острота зрения «больного» глаза варьировала от 0,05 до 0,4, максимальная корригированная – от 0,08 до 0,8 и в среднем была ниже показателей парного глаза и группы контроля более чем в 2 раза (р=0,001), что, на первый взгляд, обусловлено лишь разницей, согласуется с изменением рефракции и объясняе
Таблица 1 Характеристика рефракции и остроты зрения у пациентов с анизометропической амблиопией
Table 1 Refraction and visual acuity characteristics in patients with anisometropic amblyopia
Таблица 2 Характеристики бинокулярного и стероскопического зрения у пациентов с анизометропической амблиопией
Table 2 Characteristics of binocular and stereoscopic vision in patients with anisometropic amblyopia
Обследование пациентов по методу Уорса (Worth) позволило установить наличие бинокулярного зрения вдаль в 73,6% случаев; монокулярного – у 26,3% пациентов.
Исследование характера зрения вблизи с помощью прибора Форбис выявило наличие бинокулярного зрения в 78,9% случаев, монокулярного зрения у 15,7% пациентов, одновременного – в 5,2% случаев, что свидетельствовало о возможности лучшего бинокулярного сотрудничества на близком расстоянии (0,33 м).
С помощью Fly-теста трудности распознавания стереограмм у пациентов с амблиопией были установлены в 44,4% случаев основной клинической группы, что говорит нарушении восприятия объемной формы и глубины изображения. У испытуемых основной клинической группы, по данным теста Шобера, в 88,8% наблюдалась ортофория, т.е. мышечный баланс сохранялся в полном объеме. В единичных случаях отмечена эзофория и экзофория при правильном положении глаз. То есть снижение остроты зрения, различия в рефракции на обоих глазах сопровождались нарушением стереозрения в каждом 2-м случае и отсутствием устойчивого бинокулярного зрения у каждого 5-го пациента с амблиопией, несмотря на правильное положение глазных яблок и отсутствие косоглазия.
С целью объективной оценки процессов на следующем этапе зрительного восприятия был проведен анализ результатов ЭРГ и ЗВП. Несмотря на то что пациентам осуществлялось полноценное ЭФИ по стандартам ISCEV, достоверная разница показателей в группах сравнения была установлена лишь в 3 из 28 изучаемых потенциалов. У пациентов с амблиопией наблюдалось достоверное умеренное замедление скорости проведения импульса N95 и практически двукратное угнетение амплитуды N95 на больном глазу по сравнению с парным глазом и показателями, полученными в группе контроля (табл. 3). Редукция компонента N95, увеличение латентности отражает наличие изменений на уровне третьего нейрона – снижение функциональной активности ганглиозных клеток сетчатки и нарушение межрецепторной передачи.
Также уделялось внимание вычислению двух коэффициентов, характеризующих межокулярную и межполушарную асимметрию. Как известно, удлинение латентности сигнала P100 на 10–15 мс по сравнению с парным глазом свидетельствует о межокулярной асимметрии [13]. В основной клинической группе разница времени восприятия сигнала наблюдалась в 50% случаев на крупный паттерн, и в 60% на мелкий стимул. В группе контроля межокулярная асимметрия на мелкий паттерн была выявлена лишь в одном случае.
Снижение амплитуды сигнала P100 на 50% является признаком межполушарной асимметрии. В группе с анизометропической амблиопией эти изменения на крупный стимул установлены у одного пациента, а на мелкий стимул в двух случаях. Кроме того, у этих же больных отмечено снижение осцилляторных потенциалов (µV), что свидетельствовало не только о дисфункции проведения зрительного нерва, но и о ишемии сетчатки.
Задачей следующего этапа исследования было определение взаимосвязи между нарушениями бинокулярного взаимодействия и его качественного отражения – стереозрения, с изменениями показателей ЗВП. С этой целью был проведен сравнительный анализ латентности и амплитуды волны Р100 на мелкий и крупный паттерн у пациентов двух групп, которые были сформированы в зависимости от наличия или отсутствия стереозрения (рис. 1, 2).
Пациенты с нарушением стереозрения (12 человек, средний возраст 8,3±2,0 года) были включены в 1-ю подгруппу. Острота зрения с коррекцией на хуже видящий глаз находилась в диапазоне от 0,08 до 0,5 (0,32±0,24); при этом разница рефракции в большинстве случаев превышала 5,0 дптр, составив в среднем 4,34±2,2 дптр.
В группе пациентов с наличием стереоскопического зрения (13 человек, средний возраст 10,3±2,0 года) острота зрения на амблиопичный глаз с коррекцией варьировала в пределах от 0,1 до 0,8 (0,62±0,28). В отличие от группы сравнения, только в двух случаях анизометропия составила 4,25 и 6,25 дптр, в остальных – от 0,5 до 2,0 дптр, составив в среднем 2,65±2,41 дптр.
Кроме того, было установлено, что у пациентов с нарушением стереозрения наблюдается умеренное недостоверное увеличение латентности волны Р100 на крупный стимул до 130,47±21,68 мс и на мелкий стимул до 129,30±18,05 мс по сравнению с лицами, показавшими хороший уровень распознавания Flyтеста – 118,45±8,10 мс (р=0,16) и 123,27±21,38 мс (р=0,55), при снятии потенциалов с амблиопичного глаза. При исследовании здорового глаза были получены следующие данные: на крупный стимул латентность была увеличена с 111,2±48,0 до 114,07±15,3 м (р=0,62); на мелкий стимул наблюдалось достоверное увеличение латентности с 111,72 до 117,15 мс (р=0,01) при снятии потенциалов с хуже видящего глаза у пациентов с наличием и отсутствием стереозрения, соответственно.
Вместе с тем изменения амплитудных характеристик на крупный стимул были статистически значимыми: 12,03±4,8 мкВ при нарушении стереозрения и 21,2±7,6 мкВ (р=0,01) в группе сравнения. Данные амплитуды показателя N75-P100 на мелкий стимул не имели достоверных отличий (р=0,13) (рис. 2).
Обсуждение
Анизометропическая амблиопия возникает из-за разницы рефракции между глазами, относится к наиболее благоприятным для лечения формам амблиопии и может быть вызвана дальнозоркостью, астигматизмом и близорукостью [6, 14]. Полноценная оптическая коррекция у детей младшего и старшего возраста оказывает положительное влияние на остроту зрения и часто влечет за собой разрешение данного вида амблиопии, что было подтверждено результатами метаанализа, проведенного L. Asper и соавт. в 2018 г. [15]. В то же время рандомизированное исследование, посвященное оценке эффективности лечения амблиопии у детей 7–17 лет, продемонстрировало, что оптическая коррекция позволяет улучшить остроту зрения лишь в четверти случаев и большинству пациентов требовалось проведение дополнительных лечебных процедур [16]. Дальнейший поиск патогенетических механизмов формирования амблиопии установил, что, кроме снижения остроты зрения, данное заболевание может сопровождаться снижением контрастной чувствительности всех пространственных частот, а также нарушением бинокулярного и стереозрения [7, 17–20].
Как известно, бинокулярное взаимодействие играет ключевую роль в патогенезе страбизмической, анизометропической и комбинированной амблиопии. Бинокулярное зрение, т.е. зрительное восприятие двумя глазами, – это конструкция, созданная нашим мозгом. Качество бинокулярного зрения определяется уровнем интеграции подкорковых и корковых структур мозга [21, 22]. Базовым процессом бинокулярного зрения является фузия. Она обеспечивает механизм стерео-восприятия объектов, то есть способность видеть пространство, заполненное трехмерными объектами, при рассмотрении их двумя глазами.
А.В. Котов и И.Э. Рабичев сформулировали ряд оригинальных идей о фузии и о механизмах стереовосприятия, составляющих фундаментальную основу бинокулярного зрения. При этом авторы пишут, что фузия является сложным процессом слияния определенных афферентных сигналов в топографически соответствующих нейронных ансамблях бинокулярных подкорковых и корковых центров головного мозга, которые берут начало с топографически идентичных, а именно – с корреспондирующих рецептивных полей сетчаток правого и левого глаза [23].
В связи с вышесказанным, становится актуальным проведение электрофизиологических исследований, позволяющих объективно оценить функциональную активность сетчатки и процессы нейропроведения у пациентов с амблиопией в случаях наличия или отсутствия нормально восприятия стереообъектов.
В проведенном нами исследовании было установлено увеличение латентности показателя ЗВП Р100 (р=0,001), ЭРГ N95 (р=0,03) по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о нарушениях процесса рецепции и проведения нервных импульсов до соответствующих затылочных областей головного мозга и согласуется с литературными данными.
В целом ряде работ было показано, что ЭРГ может быть редуцирована при амблиопии, в большей степени изменен компонент N95. У взрослых пациентов с амблиопией снижение остроты зрения, контрастной чувствительности и редуцированная ЭРГ составляет определенный комплекс симптомов, по которым можно дифференцировать тип амблиопии, а также судить об эффективности лечения. Снижение ЭРГ при амблиопии хотя и подтверждает ее кортикальное происхождение, что было подтверждено в экспериментальных исследованиях на животных [24], но может быть связано и с нарушением ретинальной функции на уровне ганглиозных клеток сетчатки. Еще одним чувствительным электрофизиологическим показателем амблиопии по данным литературы служит амплитуда Р100, отражающая изменения в макулярной и парамакулярной зонах сетчатки. При этом асимметричные данные при сравнении результатов для правого и левого глаза, свидетельствуют как в пользу хиазмального, так и постхиазмального уровеня поражениям проводящих путей и зрительных центров [25]. Н.Н. Слышалова и соавт. в 2008 г. исследовали детей с дисбинокулярной и анизометропической амблиопией различной степени тяжести. В результате работы было выявлено угнетение α- и b-волн ЭРГ, которое свидетельствует о снижении функций фоторецепторов и нейронов макулярной области сетчатки [26].
Стоит отметить наличие большого числа исследований электрогенеза сетчатки и нейропроведения у больных с амблиопией. Однако взаимосвязь изменения этих показателей со степенью нарушения бинокулярных функций не проводилась. В нашем исследовании было установлено, что несмотря на наличие амблиопии, бинокулярное зрение как вдаль, так и вблизи было сформировано более чем в 70% случаев, стереотест адекватно распознавали 44,4% пациентов. При этом оценка амплитуды Р100 продемонстрировала значительное снижение показателей как больного, так и условно здорового глаза у детей с отсутствием стереозрения. Кроме того, у некоторых пациентов с анизометропической амблиопией соотношение амплитуды Р100 на мелкий паттерн правого и левого глаза, составило в среднем 0,67, что свидетельствовало о наличии межокулярной асимметрии. В единичных случаях установлена межполушарная асимметрия, в этих случаях амплитуда Р100 на крупный или мелкий паттерн здорового глаза превышала данные парного амблиопичного глаза более чем на 50%. Эти результаты свидетельствуют об отсутствие адекватной интеграции подкорковых и корковых структур мозга при формировании бинокулярного и стереоскопического зрительного образа.
Заключение
Таким образом, анизометропическая амблиопия, кроме снижения остроты зрения на больном глазу, характеризуется изменением процессов рецепции и нейропроведения как на больном, так и на здоровом глазу, особенно в случаях отсутствия стереовосприятия, являющегося ключевой характеристикой бинокулярных функций человека.
Ограничением данного исследования является небольшая выборка пациентов, что может объяснять недостоверность некоторых сравниваемых показателей.
Информация об авторах
Алексей Андреевич Щуко, к.б.н., медицинский психолог Иркутского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, shukoa11@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7165-1327
Татьяна Николаевна Юрьева, д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе Иркутского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры офтальмологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, nauka@mntk.irkutsk.ru, https://orcid.org/0000-0003-0547-7521
Ольга Ивановна Розанова, д.м.н., ведущий научный сотрудник научно-образовательного отдела Иркутского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, доцент кафедры офтальмологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, olgrozanova@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3139-2409
Information about the authors
Alexey A. Shchuko, PhD in Biological Sciences, Medical P psychologist, shukoa11@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7165-1327
Tatiana N. Iureva, Doctor of Science in Medicine, Professor, Deputy Director for Scientific Work; Professor of the Ophthalmology Department; Professor of the Eye Disease Department, nauka@mntk.irkutsk.ru, https://orcid.org/0000-0003-0547-7521
Olga I. Rozanova, Doctor of Science in Medicine, Senior Researcher, Associate Professor of the Ophthalmology Department, olgrozanova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3139-2409
Вклад авторов в работу:
А.А. Щуко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Т.Н. Юрьева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
О.Т. Розанова: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Authors’ contribution:
A.A. Shchko: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing, editing, final approval of the version to be published.
T.N. Iureva: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
O.I. Rozanova: editing, final approval of the version to be published.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах. Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменное согласие на публикацию этого материала было получено.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or notfor-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: Written consent was obtained for the publication of this material.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила 23.12.2024
Переработана: 18.05.2025
Принята к печати: 16.07.2025
Originally received: 10.11.2024
Final revision: 18.05.2025
Accepted:16.07.2025
