Роль изменения гормонального статуса в формировании миопической хориоретинальной неоваскуляризации

    Актуальность

     Миопическая хориоретинальная неоваскуляризация (МХНВ) является прогрессирующим заболеванием, сопровождающимся поражением центральных отделов сетчатки. Активная форма МХНВ, как правило, встречается у женщин молодого возраста, протекает очень медленно, скрыто, без явных признаков, часто приводит к необратимой потере центрального зрения [2]. Вопросы профилактики и определение факторов риска на ранних стадиях заболевания остаются нерешенной проблемой, что и обосновало цель нашего исследования.

    Цель

    Определить роль измененного гормонального статуса у больных с миопией средней и высокой степени в формировании и прогрессировании ХНВ.

    Материалы и методы

    Ретроспективно проанализированы истории болезни пациентов с МХНВ, проходивших обследование и лечение в ИФ ФГАУ МНТК “Микрохирургия глаза” с 2010 по 2016 гг. Выявлено, что группу больных составляли в преобладающем большинстве (91,8%) женщины репродуктивного возраста. Полученное распределение больных по гендерному типу позволило предположить, что одной из причин формирования ХНВ может являться изменение гормонального статуса. Далее проспективно обследовано 60 пациенток (120 глаз).

    В первую клиническую группу были включены 20 пациенток с миопической хориоретинальной неоваскуляризацией, у которых в пяти случаях наблюдался двусторонний процесс (25 глаз). Вторая клиническая группа состояла из условно здоровых парных глаз (15 глаз). Третья группа представлена пациентками с миопией без признаков ХНВ.

    Средняя степень близорукости в первойтретьей группах была сопоставима и составила в среднем –8,5±1,1 дптр, ПЗО – 28,5±2,3 мм. В контрольную, четвертую группу, были включены женщины с эмметропической рефракцией, ПЗО – 23,27±0,44 мм.

    Средний возраст во всех группах варьировал от 23 до 40 лет (33,6±6,1, р>0,05). Основным критерием включения в группу контроля было наличие регулярного менструального цикла, отсутствие гинекологических и гормональных заболеваний.

    Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее флюоресцентную ангиогафию («Topcon TRC- 50DX», Япония) и оптическую когерентную томографию («RTVue XR Avanti – Optovue», США), по данным которых оценивались локализация, размеры, форма неоваскулярных очагов, степень выраженности патологических изменений сетчатки над фокусом. Данные ФАГ и ОКТ-ангиографии использовали в качестве основного критерия диагностики ХНВ, определения степени ее активности и показаний к лечению ингибиторами ангиогенеза [4, 5, 6].

    Гормональный статус был изучен с определением половых гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, 17-ОН прогестерон, прогестерон, эстрадиол). Исследование проводилось методом твердофазного ИФА. Забор крови для исследования проводился из локтевой вены, у женщин с сохраненным менструальным циклом с 5 по 7 день цикла.

    Результаты. У пациенток первой группы в центральном отделе глазного дна диагностирована классическая СНМ (II типа), расположенная над пигментным эпителием сетчатки (ПЭС). Неоваскуляризация при осложненной миопии характеризовалась умеренной активностью, небольшими размерами мембраны (горизонтальный – 568±111,5, вертикальный – 205±28,6, сагиттальный – 316±31,3 мкм), отсутствием интраретинальных кист. Отслойка нейроэпителия была слабо выражена или отсутствовала. Друзы, элевация пигментного эпителия, как правило, не визуализировались. Специфический характер СНМ при осложненной миопии выражался в том, что новообразованные сосуды образовывали компактные конгломераты в форме шара с гипоинтенсивным ореолом по периферии, отсутствием экссудации над патологическими фокусами [7].

    Сравнительный анализ показателей, характеризующих состояние ретинального и хориоидального кровотока у пациенток в четырех сравниваемых группах, установил, что на уровне поверхностного сосудистого сплетения достоверные различия плотности капилляров были выявлены между пациентками с миопической рефракцией и эмметропией. Различий в группах с наличием и отсутствием ХНВ не наблюдалось. На уровне глубокого сосудистого сплетения были выявлены иные взаимоотношения. Относительная плотность капилляров глубокого сосудистого сплетения у пациенток контрольных групп с миопией и эмметропией была сопоставима. Тогда как в группе с миопической хориоретинальной неоваскуляризацией было отмечено снижение этого показателя по сравнению с контролем. При наличии ХНВ относительная плотность была снижена примерно на 30%, на парном условно здоровом глазу – 14 %.

    Данная тенденция сохранялась и на уровне хориокапилляров, степень их относительной плотности у пациенток первой и второй клинических групп была снижена примерно в 1,5 раза по сравнению с контролем. Также отмечено выраженное уменьшение толщины хориоидеи в глазах с миопической ХНВ по сравнению с показателями, выявленными в остальных группах (Таблица 1).

    Сравнительный анализ показателей гормонального статуса выявил у пациенток с миопической ХНВ значительный дисбаланс: уровень ФСГ, пролактина были повышены 2 и 1,8 раза соответственно по сравнению с контрольными группами, а концентрация прогестерона снижена в 2,1 раза (Таблица 2).

    Данные обследования офтальмологического статуса при помощи ОКТ, в том числе в режиме ангио и ФАГ, показали, что миопическая ХНВ имеет структурные отличия от других форм ХНВ: малые размеры, веретенообразную форму, умеренную активность, II тип неоваскуляризации. Данные ОКТ в режиме ангио убедительно демонстрируют, что у пациенток с миопической ХНВ имеются существенные нарушения ретинального и хориоидального кровотока, что подтверждается снижением относительной плотности капилляров в глубоком ретинальном сосудистом сплетении и на уровне хориокапилляров, а также выраженным истончением толщины хориоидеи. Важно подчеркнуть, что данные изменения были выявлены не только на глазах с хориоретинальной неоваскуляризацией, но и на парных условно здоровых глазах, что может свидетельствовать о системности патологического процесса и наличием местных факторов, предрасполагающих к формированию хориоидальной и ретинальной ишемии. Оценка гормонального статуса свидетельствует о дисбалансе половых гормонов и наличии эстрогенной недостаточности. Согласно многочисленным данным, представленным в отечественных и зарубежных источниках, известно, что снижение уровня эстрогенов приводит к повышению риска васкулярных осложнений. Эстроген в норме стимулирует релаксацию сосудов путем стимуляции высвобождения оксида азота или воздействуя непосредственно на гладкую мышцу сосудистой стенки (VSN). Недавние исследования указывают на то, что кальциевые и калиевые каналы в клетках VSN играют важную роль в опосредуемой эстроген- индуцированной релаксации многих сосудистых структур [1, 8, 9].

    То есть, гипоэстрогенемия является причиной с одной стороны формирования эндотелиальной дисфункции, а с другой – длительного вазаоспазма [1].

    Выводы. Таким образом миопическую ХНВ можно рассматривать, как коморбидное состояние, включающее в себя сочетание нарушений менструально-овариального цикла, при котором хориокапилляры как locus minoris resistentia выступают своеобразной мишенью в реализации системного патологического процесса. Выявленные результаты открывают новые пути профилактики и ранней диагностики хориоретинальной неоваскуляризации у больных миопией.