Роль хориоидеи в развитии глаукомной оптиконейропатии

    Хориоидея –самая богатая сосудами ткань организма, которая играет чрезвычайно важную роль в физиологии и патофизиологии глаза, обеспечивая кислородом и питательными веществами пигментный эпителий и наружные слои сетчатки, поддерживая их температуру и метаболизм, а также участвуя в фокусировке изображения путем сокращения содержащихся в хориоидее миогенных структур (Linsenmeier RA, 2000; Smith EL, 1998; Read SA, 2010). Хориоидея участвует в выработке факторов роста, а потому играет исключительную роль в патогенезе ВМД, центральной серозной хориопатии миопической ретинопатии, полипоидной хориоидальой васкуляризации и другой патологии.

    Морфологические исследования хориоидеи, которые выполнялись ранее на аутопсийном материале не могли дать истинной информации о ее анатомии и физиологии. В 2008 г. Spaide RF впервые показал возможность прижизненного исследования хориоидеии путем ее визуализации методом оптической когерентной томографии (ОКТ). Наиболее масштабное популяционное исследование хориоидеи указанным методом (было обследовано 3468 человек в возрасте 50-96 лет) выполнено Wei W., et al.(2011). Авторы показали, что более толстая хориоидея встречается в глазах с меньшей ПЗО, большей передней камерой, более толстым хрусталиком и более плоской роговицей. Мужчины имеют более толстую хориоидею по сравнению с женщинами. Впервые была установленная высокая корреляция толщины хориоидеи (ТХ) с остротой зрения, что подчеркивает важность хориоидеи в физиологии зрения.

    Интерес к изучению хориоидеи при глаукоме обусловлен несколькими обстоятельствами. Во-первых, преламинарная зона зрительного нерва получает кровоснабжение из перипапиллярной хориоидеи (Anderson,1970; Ernest, 1975; Hayreh, 1967, 1969, 1989). Во-вторых, хориокапилляры имеют фенестрированную стенку, что делает возможным проникновение в сетчатку и зрительный нерв крупно-молекулярных соединений, включая вазоактивные субстанции. В-третьих, многочисленные исследования методом ФАГ показали, что при глаукоме имеются повреждения в хориоидальном сосудистом русле (Elshnig, 1928; Alm, 1970; Dollery, 1968, Prunte, 1989, Spaeth, 1977, Spraul C, 2002). Наконец, актуальным является вопрос о возможном участии хориоидеи в патогенезе ЗУГ, поскольку хориоидея способна изменять свой объем и тем самым смещать кпереди стекловидное тело, радужку и хрусталик (H.Quigley, 2002).

    В 1997 г. Z.Yin, проведя гистологические исследования, впервые указал на истончение хориоидеи при глаукоме вследствие уменьшения калибра ее сосудов. Несколько позже S.Spraul, также выполнив морфологические исследования, опроверг эти данные. Применив метод допплеровской флоуметии, D.Marangoni обнаружил снижение скорости субфовеолярного хориоидального кровотока (что косвенно могло указывать на уменьшение ТХ) уже при начальной стадии глаукомы. Вопрос оставался открытым пока не появились новые технологии измерения толщины хориоидеи методом ОКТ. Однако это также не дало однозначных результатов относительно ТХ при ПОУГ: в одних работах было выявлено истончение сосудистой оболочки у больных глаукомой (Hirooka K, 2012, Usui S, 2012), в других, напротив, утолщение (Cennamo G, 2012), в то время как часть исследователей вообще не обнаружили особенностей хориоидеи при глаукоме (Ehrlich JR, 2011, Maul EA, 2011, Rhew JY, 2012, Mwanza JC, 2012).

    Аналогичные противоречия полученных результатов касаются также ТХ при закрытоугольной глаукоме (ЗУГ).

    Обследование больных глаукомой в динамике до и 30 мин. спустя после проведения водно-питьевой пробы показали, что во-первых, при ЗУГ ТХ больше, чем при ПОУГ (314 мкн и 235 мкн, соответственно), во-вторых после пробы при ЗУГ происходит достоверно более выраженное увеличение ТХ, измельчение передней камеры, а также повышение ВГД и перфузионного давления, чем при ПОУГ (Karun S., 2012). В то же время позднее были получены результаты, показывающие, что при ЗУГ, напротив, хориоидея тонкая (Zhou M.,2013).

    Причина полученных противоречий, очевидно, заключается в различных методологических подходах, касающихся как технических аспектов (различные методы измерения хориоидеи), так и клинических (недостаточные по объему и неоднородные по клиническим характеристикам группы больных).

    Проанализировав литературу, мы провели собственное исследование, особое внимание уделив методике измерения ТХ в фовеолярной и перипапиллярной областях сетчатки. Сравнив больных с препериметрической (36 больных) и периметрической стадиями глаукомы (38 больных), мы обнаружили, что ТХ достоверно уменьшается по мере прогрессирования заболевания (248,3 мкн при препериметрической глаукоме и 204,3 мкн при периметрической, р=0,004), а также связана обратной зависимостью с размерами глаза (-0,5, p=0,35) и возрастом (-0,67; p=0,001), что было показано ранее другими авторами. Нам впервые удалось проследить связь ТХ при глаукоме с толщиной слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки (0,5; p=0,002) и состоянием ганглиозных клеток: чем тоньше была хориоидея в фовеолярной зоне, тем более выражена потеря ганглиозных клеток (-0,5; p-0,002), что выявлялось уже в препериметрическую стадию заболевания. ТХ коррелировала с перфузионным давлением, как в норме (0,53; p=0,001) так и при глаукоме (0,53; p=0,02), а также с кровотоком в задних коротких цилиарных артериях (0,47; p=0,01) и центральной артерии сетчатки (r=0,52, p=0,002),.

    Исходя из выше изложенного, становится очевидным, что хориоидея вовлечена в патогенез как ЗУГ, так и ПОУГ, но ее роль на сегодня не совсем понятна. Важно, что новая технология с применением спектральных ОКТ впервые дала возможность исследовать толщину хориоидеи, в том числе и в динамике. Поскольку этот метод является неинвазивным, то он может легко осуществляться в клинической практике. Изменение размеров хориоидеи на фоне проводимого лечения глаукомы может иметь важное прогностическое значение.