Роль хронических блефаритов и блефароконъюнктивитов в развитии ССГ и изменении глазной поверхности, основные принципы лечения (обзор литературы)

    Блефарит – двухстороннее воспаление краёв век, имеет хроническое течение, встречается в 15–20% случаев у пациентов, обращающихся на приём к офтальмологам [1–3]. При блефаритах отмечается дисфункция мейбомиевых желёз (ДМЖ), что приводит к загустению их секрета, гипер- или гипосекреции с рубцеванием выводных протоков [4, 5]. Выводные протоки мейбомиевых желёз (МЖ), которые продуцируют липидный секрет, входящий в состав наружного гидрофобного слоя прероговичной слёзной пленки (СП), открываются у заднего края век и в интрамаргинальное пространство (там же открываются протоки сальных (Цейсса) и потовых (Молля) желёз) [6]. При ДМЖ происходит уменьшение толщины липидного слоя СП и увеличение скорости испарения слезы, что способствует возникновению синдрома «сухого глаза» (ССГ) [7–10]. Последний представляет собой комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, возникающего на почве длительного нарушения стабильности прикорнеальной СП.

    Слёзная плёнка состоит из поверхностного липидного слоя, производимого МЖ, среднего слоя влаги, вырабатываемого слёзными железами, и внутреннего муцинового слоя, который образуется бокаловидными клетками конъюнктивы. Толщина СП, обеспечивающей защитную, оптическую, трофическую функции, влажность и гладкость поверхности роговицы, составляет 4–8 мкм [1, 8, 11–13].

    Г.С. Полунин, Е.Г. Полунина [11] выделяют болезни СП в самостоятельное заболевание, определяя три основные её формы:

    - липодефицитную, при которой нарушена структура липидного слоя, что чаще бывает при ДМЖ и блефаритах;

    - вододефицитную – при уменьшении объёма продукции слёзной жидкости (иммуноопосредованные заболевания, включая синдром Сьёгрена);

    - муцинодефицитную – при нарушении структуры муцинового слоя СП (ношение контактных линз, глазные капли с токсическими консервантами).

    У пациентов с нарушением секреции муцина и особенно липидов разбалансирован состав слёзной жидкости, препятствующий образованию качественной стабильной СП (в норме сохраняется около 10 с), при открытых веках возможны её разрывы. У тех, кто много времени проводит за компьютером, существенно снижается концентрация муцина в слёзной жидкости, усиливается осмолярность СП, что отрицательно влияет на эпителий вокруг протоков МЖ [8, 11, 14].

    Жалобы больных при блефаритах и блефароконъюнктивитах сводятся к быстрой утомляемости глаз при зрительной нагрузке, зуду ресничного края век, усиливающемуся в жаркое время (особенно при демодекозе), тяжести и слипанию век, жжению, чувству инородного тела, скоплению пенистого отделяемого в углу глаз в течение дня, образованию вязкого и клейкого отделяемого в конъюнктивальной полости, наличию корочек на ресницах. Беспокоит ощущение сухости, которое усиливается в течение дня [4, 15–17]. Факторами, провоцирующими течение хронического процесса, являются аномалии рефракции, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ССГ, воздействие аллергенов, пыли, дыма и др. Заболевания отличают сезонность, обострение чаще наступает в жаркое время.

    В зависимости от этиологии блефариты делятся на инфекционный (бактериальный, вирусный, грибковый или вызванный клещами демодекс) и неинфекционный при себорее, розовых угрях, экземе и иммунодефиците у пожилых людей. Передний блефарит чаще диагностируют при инфекционной патологии, задний возникает как следствие ДМЖ. По клиническому течению выделяют 4 формы блефарита: чешуйчатый, язвенный, задний краевой и демодекозный [15, 18]. Последний при блефаритах диагностируется в 40–80% случаев [19, 20] и протекает по типу сухой и жирной себореи, сопровождается ДМЖ, сальных и потовых желёз. Устье МЖ расширено, при надавливании выделяется густое медообразное содержимое, фиксируются дистрофические изменения ресниц (истончение и неровность, муфтообразное утолщение у корня), лёгкая гиперемия и шероховатость конъюнктивы век, уменьшение липидного слоя СП. Заболевание имеет хроническое течение, протекает с периодами обострений и ремиссий.

    Ю.Ф. Майчук, Е.А. Миронкова [14] определили 5 клинических форм ДМЖ в зависимости от их функциональной активности, изменения СП и эпителия роговицы, разработали алгоритм терапии ССГ. Диагностике ДМЖ помогает способ мейбографии с программным обеспечением, который позволяет проводить осмотр века целиком и оценивать толщину и потерю МЖ [21].

    Таким образом, на сегодня актуальными являются ранняя диагностика и своевременное продолжительное лечение хронических блефаритов, играющих важную роль в оздоровлении глазной поверхности.

    Предложено много схем лечения пациентов с хроническими блефаритами и блефароконъюнктивитами [22–24]. Важно постоянно ухаживать за веками. В последние годы не случайно разработано новое научное направление – офтальмогигиена – отдельный раздел в современной мировой клинической офтальмологии [11]. Гигиена век направлена на восстановление функций МЖ. Прежде всего, рекомендуются ежедневные процедуры по тщательной гигиене век, которые способствуют нормальному функционированию всех желёз и формированию полноценной СП. Нужно тщательно снимать макияж и очищать веки. Для этого используются салфетки «Блефаклин». Размягчению корочек и очищению краёв век помогают «Блефарогель 1» и «Блефарогель 2», теагель [9]. Начинать полезно с тепловых компрессов на веки с блефарошампунями, блефаролосьоном, действие которых способствует расширению протоков МЖ, разжижению и выделению сального секрета. Круговой массаж век с блефарогелями способствует дренированию МЖ.

    Противовоспалительное лечение должно включать назначение современных антибиотиков [25]. Глазные капли Азидроп обладают мощным противовоспалительным действием. Препараты гиалуроновой кислоты (хилобак, Хило-Комод, Хиломакс-Комод) улучшают состояние глазной поверхности, поддерживая уровень водной фракции слезы. Бесконсервантный препарат Теалоз обладает тройным действием: механической защиты клеток, улучшает водный обмен, предупреждает липидное окисление клеточных мембран и денатурацию белка, лучше удерживает слезу на поверхности глаза [9].

    Исследования эффективности липидосодержащих стабилизаторов СП (витА-Пос, глазная мазь офлоксацин, пренацид) установили полную реэпителизацию роговицы у 79,3% больных[14].

    Лечение демодекозного блефароконъюнктивита длительное (4–6 недель). Применяют препараты серы, дёготь, ихтиол, бензил-бензоат, амитрозол, хлороформ, эфир, спирты и др. Главным недостатком акрицидных препаратов является их токсичность. Хорошие результаты получены при применении мази 2% метронидазола (клион, метрогил).

    Целесообразно применять и симптоматическое лечение, например слёзозаместительную терапию: Офтагель, Систейн Баланс [26]. Используют массаж век, спиртовые настойки полыни или календулы для обработки краёв век, магнитотерапию, электрофорез век с димедролом, сульфатом цинка или хлористым кальцием. Эффективно применение БАД Тройчатки – растительного комплекса трёх трав (цветков пижмы, гвоздики, коры осины), оказывающего желчегонное и сокогонное действие и выводящего из организма паразитов. Его назначают по 2 капсулы 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1,5–2 месяцев. В настоящее время появился новый акарицидный отечественный крем-гель Декодем-фито, содержащий экстракты полыни обыкновенной и бессмертника песчаного. Нанесение крем-геля на кожу век и лица 2 раза в день в течение 30–45 дней значительно сокращает демодекозную инвазию и улучшает показатели слёзопродукции [27].

    При лечении всех блефароконъюнктивитов необходимо проводить системную терапию сопутствующих заболеваний, например желудочно-кишечного тракта, коррекцию иммунологических и обменных нарушений, санацию очагов хронической инфекции, лечение себореи, оптическую коррекцию аметропии [28].

    Т.Н. Сафонова с соавт. [29] разработали эффективный способ лечения сухого кератоконъюнктивита тяжёлой степени, заключающийся в применении оригинальных мягких контактных линз с депонированием 0,05% Циклоспорина А на фоне слёзозаместительной терапии. Авторы доказали, что при лечении по разработанному способу наступает улучшение качества жизни пациентов и купирование воспалительного процесса глазной поверхности, основного патогенетического звена ССГ, уже через неделю от начала терапии.

    А.О. Забегайло [7] разработала и апробировала курс лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии, который включал терапевтическую гигиену век, слёзозамещающую и специфическую терапию в зависимости от этиологии блефароконъюнктивитов.

    Уделяется большое внимание применению диеты и БАДам с омега-3 и 6 жирными кислотами (нутрофтотал, лютеин, зеаксантин и др.). Доказано, что употребление омега-3 (жирная рыба, семена льна, грецкий орех) и омега-6 жирных кислот (семена подсолнечника и кукурузы, орехи) улучшает секрецию мейбомиевых желёз, нормализует стабильность СП, уменьшает воспаление, усиливает секрецию и продукцию слезы, изменяет состав липидов, вырабатываемых МЖ [30, 31]. Антиоксидантные комплексы (бета-каротин, витамины группы В, Е, С, Д), цинк и медь улучшают стабильность СП и уменьшают выраженность симптомов ССГ [ 17, 32].

    Таким образом, сохранению здоровья век, главным образом, способствуют три условия: чистота и гигиена органа зрения, регулярное смыкание век и здоровое питание.

    Заключение

    Диагностика и комплексное лечение хронических блефаритов и блефароконъюнктивитов и связанных с ними дисфункции мейбомиевых желез и синдрома «сухого глаза» достаточно полно представлены в литературе. Наибольшее внимание в лечении данных заболеваний уделяется принятию мер, направленных на уменьшение воспаления век, стабильность слёзной плёнки, нормальную секрецию слёзной жидкости, полноценное функционирование мейбомиевых желёз за счёт применения современных лекарственных средств и изменения рациона питания.