Роль местных антисептиков и фаговой терапии в снижении контаминации S. epidermidis перед хирургическим вмешательством

    Введение

    Научные данные подтверждают, что в составе нормального микробиома глазной поверхности преобладают грамположительные бактерии, причем лидирующую позицию занимает Staphylococcus epidermidis [1–4, 6]. Интересно, что этот же микроорганизм чаще всего выявляется в качестве этиологического агента бактериального послеоперационного эндофтальмита [1, 5, 6]. Статистика показывает следующую закономерность: после факоэмульсификации почти 70% случаев острого воспаления были вызваны стафилококками, причем S. epidermidis составлял около половины этих эпизодов [5].

    Ключевым элементом профилактики подобных инфекционных осложнений остается антисептическая обработка. В офтальмохирургии для снижения микробной нагрузки используются различные стратегии. Согласно рекомендациям Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), применение повидон-йода в зоне вмешательства и периокулярной области является обязательным [2]. Тем не менее бактерии могут выживать на конъюнктиве, и их обнаружение было зафиксировано от 5,5 до 10% по данным некоторых исследований даже после его использования [2, 7–9]. Экспериментальные данные демонстрируют, что, несмотря на применение повидон-йода, после фиксации векорасширителя бактериальная нагрузка существенно возрастает [7–9]. Это объясняется механическим воздействием инструмента на протоки мейбомиевых желез – их сдавливание приводит к выбросу секрета, контаминированного микроорганизмами. В результате этого снижается эффективность антисептиков; сохраняется риск контаминации операционного поля и повышается вероятность проникновения бактерий в переднюю камеру глаза.

    В связи с этим перспективным решением этой проблемы может стать предоперационная подготовка, включающая специальный массаж век. Эта процедура способствует удалению секрета желез до начала вмешательства, устраняя один из основных источников бактериального обсеменения.

    В начале 2000-х годов стандартной практикой предоперационной подготовки являлось применение антибиотиков, среди которых преимущественно использовался левофлоксацин [2]. Исследование 2013 г. продемонстрировало его высокую эффективность: 3-дневный курс 1,5%-го раствора обеспечивал эрадикацию 86,7% микрофлоры, а для грамположительных кокков этот показатель достигал 100% [10]. Однако последующие данные выявили тревожную тенденцию: к 2020-м годам 25% штаммов приобрели устойчивость, а частота неудачной деконтаминации возросла до 63,6% [11]. Среди ключевых проблем антибиотикопрофилактики авторы отмечают формирование резистентности (в 2008 г. зафиксированы мутации S. epidermidis, снижающие чувствительность к фторхинолонам), дозозависимый эффект (исследование показало, что минимальная ингибирующая концентрация левофлоксацина для стафилококков возрастала вдвое после 30-дневного курса по сравнению с 7-дневным) [5, 12, 13]. Таким образом, предоперационное применение антибиотиков продлевает их воздействие на микрофлору, ускоряя селекцию устойчивых штаммов.

    Альтернативными методами для предоперационной профилактики в офтальмохирургии может быть применение антисептиков, в частности пиклоксидина и бактериофагов. Пиклоксидин обладает бактериолитическим действием (15,6–31,2 мкг/ мл) даже против антибиотикорезистентных штаммов и демонстрирует высокую активность против изолятов конъюнктивальной микрофлоры у пациентов, в том числе с катарактой [14–16]. Преимуществами бактериофагов является избирательность, эффективность против полирезистентных возбудителей и совместимость с другими препаратами. Однако необходимо отметить, что их применение, как и любых других антибактериальных препаратов, должно основываться на рациональных принципах.

    Поэтому в лечебных и профилактических целях являются обязательными использование исключительно вирулентных фагов и предварительная проверка литической активности in vitro [17]. Таким образом, современные данные подтверждают необходимость пересмотра традиционной антибиотикопрофилактики в пользу комбинации антисептиков и персонализированной фаготерапии. Это позволит минимизировать риски как интраоперационной контаминации, так и формирования резистентных штаммов.

    Цель

    Изучение эффективности двух методов предоперационной обработки (применение стафилококкового бактериофага и пиклоксидина в комбинации с массажем век) для уменьшения бактериального обсеменения конъюнктивальной полости и внутриглазной жидкости во время плановой факоэмульсификации.

    Материал и методы <br />
    Характеристика выборки: общее количество: 44 пациента (48 глаз); 16 мужчин, 28 женщин; возрастной диапазон: 50–83 года (средний возраст 61,3 ± 1,1 года); критерий включения: выявление S. epidermidis в конъюнктивальном мазке после массажа век.

    Пациенты с подтвержденной чувствительностью к изучаемым препаратам были рандомизированы в 3 группы (n = 16 в каждой): основная группа (n = 16) – стафилококковый бактериофаг + массаж век; сравнительная группа (n = 16) – пиклоксидин + массаж век; контрольная группа (n = 16) – стандартная подготовка.

    Протоколы дооперационного ведения групп представлены в таблице 1.

    Стандартизированный хирургический протокол включал антисептическую обработку (протирание кожи век и периокулярной области спиртовым раствором и двукратное нанесение 5%-го повидон-йода с экспозицией 2 мин), забор биоматериала в начале, после установки блефаростата (мазок с конъюнктивы) и в конце операции (аспират водянистой влаги в объеме 0,1 мл). Лабораторный этап состоял из транспортировки в среде Эймса (1–7 ч), посев по методу «Голд» на селективные среды, культивирование при 37 °C в течение 24 ч, идентификация выделенного изолята методом MALDI-TOF масс-спектрометрии и последующего тестирования чувствительности капельным методом.

    Все хирургические вмешательства выполнены тремя опытными офтальмохирургами без интраоперационных осложнений.

    Результаты и обсуждение

    После установки блефаростата рост S. epidermidis был зафиксирован у 25% пациентов основной группы, получавших комбинированную терапию бактериофагом и массажем век. В группе сравнения (пиклоксидин + массаж) этот показатель достиг 68,8%, тогда как в контрольной группе бактериальная контаминация выявлена в 87,5% случаев. Принципиальные различия наблюдались при анализе водянистой влаги: в основной группе не зарегистрировано ни одного случая обсеменения (0%), тогда как во второй группе частота контаминации составила 12,5%, а в контрольной – 37,5% (табл. 2).

    Статистический анализ подтвердил высокую эффективность применения бактериофага. После фаготерапии отмечено достоверное снижение контаминации как после установки векорасширителя (p = 0,000488), так и в конце операции (p = 0,000035). В группе с пиклоксидином статистически значимые различия выявлены только при оценке водянистой влаги (p = 0,00012 по сравнению с исходным уровнем), тогда как изменения после установки блефаростата не достигали порога значимости (p = 0,0625). В контрольной группе динамика показателей также не демонстрировала статистически значимых изменений на этапе установки блефаростата (p = 0,5), однако при анализе внутриглазной жидкости отмечено существенное снижение контаминации (p = 0,00195).

    Сравнительный анализ с использованием точного теста Фишера (выбранного в связи с ограниченным размером выборки – по 16 наблюдений в группе) выявил следующие закономерности: после установки блефаростата основная группа достоверно отличалась от группы сравнения (p = 0,016) и контрольной (p = 0,00048), тогда как разница между сравнительной и контрольной не достигала статистической значимости (p = 0,197). Однако мы предполагаем, что в действительности разница есть, но для ее подтверждения необходимо выполнить исследование при большой величине выборки. При оценке водянистой влаги значимые различия сохранились только между основной и контрольной группами (p = 0,0088).

    Все выделенные штаммы продемонстрировали 100%-ю чувствительность к применяемым антисептикам, включая повидон-йод. Отсутствие эффекта в отдельных случаях может быть связано с ограниченной биодоступностью препаратов, недостаточной продолжительностью предоперационной подготовки или влиянием неучитываемых интраоперационных факторов.

    Заключение

    Полученные данные убедительно свидетельствуют о преимуществах предоперационной обработки стафилококковым бактериофагом в комбинации с массажем век перед традиционными методами профилактики. Этот подход позволяет существенно снизить риск интраоперационной контаминации на всех этапах и достичь оптимальных условий для выполнения факоэмульсификации. Для окончательного подтверждения эффективности пиклоксидина требуются дальнейшие исследования с увеличением объема выборки.