В свою очередь, в настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, подчеркивая значительную роль ПЭС как провоцирующего развитие глаукомы процесса [2, 3, 5, 10, 19]. Юрьева Т.Н. считает ПЭС латентной фазой ПОУГ с обязательным последующим развитием I стадии заболевания [8]. В связи с особенностями патогенеза глаукома на фоне ПЭС многими исследователями выделяется в отдельную форму, называемую псевдоэксфолиативной (ПЭГ) [4, 8, 18].
Риск развития открытоугольной глаукомы (ОУГ) на глазах с ПЭС очень высок, а при наличии заболевания на парном глазу достигает 50% [14]. Grodum K. и соавт. при длительном наблюдении (8 лет) пациентов с клиническими признаками ПЭС отмечали развитие ОУГ в 55,1% случаев, а по данным 10-летнего наблюдения Pushka P. – в 38% случаев [12, 18].
Таблица 2 Средние значения учитываемых в расчетах параметров глаза
Таблица 3 Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний в обследуемых группах (%)
Некоторые исследователи в качестве местных факторов риска развития ОУГ рассматривают величину передне-задней оси глаза, толщину роговицы, анатомические особенности и степень пигментации трабекулы, а в числе общих факторов – системную сердечно-сосудистую патологию, характер питания пациента, курение, возраст, пол [5, 9, 13, 16, 20]. Однако в различных исследованиях данные, касающиеся взаимосвязи между наличием у пациента тех или иных факторов риска и развитием ОУГ, неоднозначны, не производится расчет степени их влияния на прогрессирование ОУГ на глазах с ПЭС.
Kang J., Loomis S. при обследовании более 79 тыс. чел. определили, что ОУГ на фоне ПЭС чаще наблюдается у женщин в пожилом возрасте [15]. Другими учеными определялось влияние на развитие ОУГ на фоне ПЭС таких факторов, как возраст старше 40 лет, артериальная гипертензия, тонкая роговица (<500 мкм) [13]. В известном исследовании «Blue Mountains Eye Study» была установлена корреляция ОУГ на фоне ПЭС с наличием у пациентов гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инсультов в анамнезе [17]. В свою очередь, в других исследованиях влияние сердечно-сосудистой патологии на развитие ОУГ на глазах с клиническими признаками ПЭС не подтверждается [9, 16]. Недостаточная изученность патогенетических аспектов развития открытоугольной глаукомы на фоне ПЭС обусловливает необходимость проведения данного исследования.
Цель
Определение факторов риска развития открытоугольной глаукомы у пациентов с глазными проявлениями ПЭС.
Материал и методы
Обследовано 328 глаз 185 пациентов, проживающих на территории Москвы и Московской области, имеющих поставленный ранее диагноз ПОУГ на один или оба глаза и находящихся под диспансерным наблюдением в условиях поликлиники ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Среди обследованных было 46 мужчин (24,8%) и 139 женщин (75,2%) в возрасте от 48 до 87 лет. Стадийность глаукомы определялась по общепринятой в Российской Федерации классификации Нестерова А.П. (1975 г.). На всех глазах диагностирован ПЭС различной степени выраженности.
Таблица 4 Регрессионный анализ зависимости развития глаукомы от изучаемых факторов риска
Таблица 5 Фрагмент вычислений величины отклонения между ожидаемой и реальной стадией глаукомы для каждого клинического случая
Были сформированы 4 опытные группы, соответствующие 1-й, 2-й, 3-й, 4-й стадиям глаукомы, которые сравнивались между собой, а также с контрольной группой пациентов. 1-я стадия глаукомы диагностировалась в 40,7%, 2-я стадия – в 37,7%, 3-я стадия – в 18,2%, 4-я стадия – в 3,4% случаев. Каждый пациент рассматривался в качестве отдельного клинического случая. При асимметричном течении глаукомного процесса (76 пациентов – 40,1% случаев) при анализе данных учитывался глаз, имеющий большую стадию глаукомы.
Во всех обследованных глазах выявлялись помутнения хрусталика различной степени выраженности. Превалировали незрелые катаракты с ядром 2-3 степени плотности – 62,2% (Buratto L., 1999). Доля зрелых катаракт 4-5 степени составила 13,4%, начальные помутнения, факосклероз определялись в 24,4% случаев.
Помимо комплексного офтальмологического обследования, для всех пациентов с целью оценки соматического статуса проводился сбор анамнестических данных, а также анкетирование с одновременным анализом амбулаторных медицинских карт.
На всех глазах были диагностированы проявления ПЭС различной степени выраженности. Ранние клинические признаки ПЭС (18 глаз) подтверждались при помощи ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
Каждый клинический случай был охарактеризован 18 признаками, характеризующими как параметры глаза (стадия ПЭС, величина передне-задней оси глаза, плотность ядра хрусталика, толщина хрусталика, глубина передней камеры, пигментация УПК), так и общесоматический статус пациента (возраст, пол, наличие атеросклероза (АТ), гипертонической болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда в анамнезе (ИМ), острой недостаточности мозгового кровообращения (инсульта) в анамнезе (ИНС), хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК), дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), недостаточности кровообращения (НК), тромбозов периферических сосудов, сахарного диабета (СД)).
В исследование не включались пациенты в возрасте моложе 45 лет, а также имеющие выраженную сопутствующую глазную патологию воспалительного, дистрофического, сосудистого, травматического характера.
Полученные результаты обрабатывались с использованием пакета программ математической статистики SPSS 14.0, Microsoft Excel. Для обработки данных использовался регрессионный анализ, был рассчитан множественный коэффициент корреляции. Достоверность результатов определялась методом дисперсионного анализа.
Результаты и обсуждение
Среди всех обследованных пациентов превалировали женщины, что могло быть связано с большей обращаемостью и с большей продолжительностью жизни по сравнению с мужчинами (рис. 1).
В таблице 1 представлен средний возраст пациентов, отмечена тенденция к его увеличению соответственно стадии глаукомы. Возраст пациентов контрольной группы был несколько ниже, чем в группах с глаукомой, что может говорить в пользу инволюционного характера этого заболевания.
Далее в таблицах и формулах использованы следующие условные обозначения:
ПОЛ – пол.
ВОЗР – возраст.
ЯДРО – плотность ядра хрусталика.
ПЭС – стадия ПЭС.
ПЗО – величина передне-задней оси глаза.
ХР – толщина хрусталика.
ПК – глубина передней камеры.
ПИГМ – степень пигментации УПК.
АТ – атеросклероз.
ГБ – гипертоническая болезнь.
ИБС – ишемическая болезнь сердца.
ИМ – инфаркт миокарда.
ИНС – инсульт (острая недостаточность мозгового кровообращения).
ХНМК – хроническая недостаточность мозгового кровообращения.
ЭНЦ – дисциркуляторная энцефалопатия.
ТР – тромбозы периферических сосудов.
НК – недостаточность кровообращения.
СД – сахарный диабет.
Характеристика исследуемых параметров глаза представлена в табл. 2. Прослежено соответствие между стадией глаукомы, выраженностью признаков ПЭС, степенью пигментации УПК и толщиной хрусталика. Для обследованных глаз не обнаружено статистически значимых различий в значениях величин переднезадней оси глаза, глубины передней камеры, плотности ядра хрусталика.
У пациентов с глаукомой различных стадий была обнаружена достаточно высокая частота встречаемости сердечно-сосудистой патологии, соответствующая увеличению стадии глаукомы. Среди рассматриваемых факторов риска превалировали: атеросклероз (АТ), гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК), инфаркт миокарда (ИМ). Суммарные данные о распространенности соматической сосудистой патологии у пациентов с глаукомой и в контрольной группе представлены в табл. 3.
Для каждого из 18 учитываемых параметров было рассчитано значение коэффициента регрессии (КР), отражающего удельный вклад данного фактора в общее уравнение регрессии, определяющее стадию глаукомы (табл. 4). В таблице 4 отражена степень достоверности и стандартная ошибка для каждого из коэффициентов. Вычислен множественный коэффициент корреляции (r=0,5536, р=1,900E-13), отражающий комплексное влияние изучаемых факторов на развитие глаукомы.
Суммарное уравнение регрессии, учитывающее 18 изучаемых факторов риска, представлено ниже:
риск глаукомы = -0.1135*ПОЛ + 0.0075*ВОЗР – 1.066*ЯДРО + 0.1924*ПЭС – 0.0635*ПЗО + 0.3876*ХР – 0.1504*ПК + 0.1878*ПИГМ + 0,5344*АТ + 0,2183*ГБ + 0,3348*ИБС + 0,3387*ИМ – 0,2044*ИНС + 0,2984*ХНМК + 0,0279*ЭНЦ – 0,1432*ТР + 0,3563*НК – 0,1704*СД + 0,6836.
Регрессионный анализ определил достоверную прогрессирующую встречаемость при глаукоме 7 факторов риска и позволил ранжировать их по степени значимости: атеросклероз (АТ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), стадия ПЭС, гипертоническая болезнь (ГБ), толщина хрусталика (ХР), хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК), возраст. Для этих параметров значения коэффициента регрессии (КР) определялись как достоверные (р<0,05). Можно также отметить достаточно высокие значения КР для таких факторов, как инфаркт миокарда (ИМ, КР=0,3387) и недостаточность кровообращения (НК, КР=0,3563), отражающих тяжелое течение ИБС (статистически значимый фактор) (табл. 4).
Удельный вклад в уравнение регрессии факторов, вычисленных как статистически незначимых, отрицательно сказывается на общей степени достоверности. Поэтому на следующем этапе расчетов был использован метод пошагового регрессионного анализа, который позволил вывести формулу для прогнозирования развития глаукомы в зависимости от наличия у пациента 7-ми признаков, последовательно добавляя признаки с выраженной корреляцией (начиная с максимального – АТ, затем ИБС, ПЭС, ГБ, ХР, ХНМК, ВОЗР) до уровня, не ухудшающего достоверность:
риск глаукомы = 0,0035*ВОЗР + 0,173*ПЭС + 0,094*ХР + 0,528*АТ + 0,377*ИБС + 0,276*ХНСГМ + 0,388*ГБ – 0,322, p<0,01.
Значение множественного коэффициента корреляции при учете 7 параметров составляет 0,5315 (p<0,01). По указанной формуле можно произвести расчет риска развития ОУГ у пациентов с глазными проявлениями ПЭС. Для этого в формулу подставляется численное значение возраста (лет), толщины хрусталика (мм), стадии ПЭС (1-3). При наличии у пациента какого-либо из 4-х соматических заболеваний в формулу подставляется 1, при отсутствии – 0. После проведения арифметических действий можно получить цифру, отражающую зависимость развития глаукомы от 7 параметров.
При значении показателя более 2 прогнозируется развитие ОУГ на глазах с ПЭС. Для каждого клинического случая была проведена параллель между ожидаемой по расчетам и имеющейся стадией глаукомы (табл. 5). Значения полученных отклонений в 80% случаев по модулю не превышали 1, что подтверждает достоверность полученной формулы для прогнозирования развития ОУГ на фоне ПЭС.
Учитывая полиэтиологический, многофакторный характер глаукомы, рассматривая только некоторые из провоцирующих ее развитие факторов, невозможно говорить о полном соответствии полученной при расчетах цифры и ожидаемой стадии глаукомы.
Однако в настоящее время не вызывает сомнений значительный вклад сосудистых механизмов в развитие ОУГ на фоне ПЭС, что нашло подтверждение в ходе настоящего исследования, достоверно определившего значимость 4-х системных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ПЭС как прогностически неблагоприятных факторов при оценке риска возникновения глаукомы.
Зависимость стадии ОУГ на фоне ПЭС от возраста пациента служит подтверждением инволюционного характера этого заболевания, отражающего процесс старения организма. Тесная корреляция между степенью выраженности глазных проявлений ПЭС и развитием глаукомы подтверждает результаты ранее проведенных исследований [1].
Влияние толщины хрусталика на развитие ОУГ на глазах с ПЭС может быть обусловлено уменьшением параметров УПК, а также более выраженным трением крупного хрусталика о поверхность пигментного листка радужки, что провоцирует усиленный выброс пигмента и ПЭМ в переднюю камеру и оседание его на структурах дренажной зоны, что ухудшает отток ВГЖ.
Формула, полученная в ходе проведенных расчетов, позволила выделить из большого числа предполагаемых факторов развития ОУГ на фоне ПЭС те, которые могут быть без затруднений проанализированы офтальмологами уже на этапе амбулаторного приема пациентов, что позволяет рассматривать их в качестве скрининговых для прогнозирования и ранней диагностики ОУГ у пациентов с глазными проявлениями ПЭС.
Выводы
1. При анализе 18 различных параметров при расчетах обнаружено статистически значимое влияние на развитие глаукомы 7 факторов: возраста пациента, степени выраженности ПЭС, толщины хрусталика и наличия таких заболеваний сердечно-сосудистой системы, как гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, недостаточности сосудов головного мозга, атеросклероза.
2. Получена математическая формула для прогнозирования развития открытоугольной глаукомы на глазах с ПЭС в зависимости от возраста, стадии ПЭС, толщины хрусталика и соматического статуса пациента.
