Роль некоторых системных заболеваний в этиологии хронического блефарита

    Актуальность

    Блефарит является одним из наиболее распространенных глазных заболеваний в практике врача-офтальмолога. Данным заболеванием, которое может влиять на внешний вид, социальные взаимодействия и даже зрительные функции, страдает 23,3 % от общего числа пациентов с воспалительной патологией органа зрения [1, 2]. К факторам риска развития блефарита, часто принимающего хроническое течение, относятся заболевания кожи (атопический и себорейный дерматиты, розацеа и др.), бактериальные инфекции, вызванные Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium и др. [3, 4]. К системным заболеваниям, или так называемым общим факторам, относятся воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, бронхиальная астма, гипотиреоз, гиперлипидемия, атеросклероз сонных артерий, артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца, нарушения иммунной системы, системное применение глюкокортикостероидов [5].

    Цель

    На основании данных зарубежной и отечественной научной литературы оценить роль некоторых системных заболеваний в патогенезе хронического блефарита.

    Пищеварительная система и инфекционные агенты. Взаимосвязь эзофагита, гастрита, дуоденита и язвенной болезни желудка с хроническим блефаритом представляет инфекционный фактор в виде Helicobacter pylori —бактерии, вызывающей заболевания желудочно-кишечного тракта. H. рylori является одной из самых распространенных инфекций в мире, частота ее встречаемости достигает 50 %. H. рylori пока является основным этиологическим возбудителем, ассоциированным с воспалительными процессами пищеварительной системы, представляя собой короткую извитую или S-образную грамотрицательную бактерию, окруженную несколькими жгутиками [6]. H. pylori выделяет уреазу, которая играет главную роль в обеспечении ее жизнедеятельности и повреждении слизистой оболочки желудка и располагается как внутри клетки, так и на ее поверхности. В настоящее время описано 9 видов H. рylori и установлено, что этот микроорганизм продуцирует уреазу, оксидазу, каталазу, щелочную фосфатазу, гемолизин, глюкофосфатазу, протеазу и другие вещества, которые оказывают деструктивное действие на ткани желудка и кишечника [7].

    Все больше исследований указывают на то, что хронический блефарит чаще встречается у пациентов с положительным результатом дыхательного теста на мочевину [8]. Вероятные механизмы влияния H. pylori на развитие хронического блефарита заключаются в окислительном стрессе, эндотелиальной дисфункции и влиянии провоспалительных цитокинов. Повышенная концентрация летучих соединений, выделяемых бактерией (цианистый водород, аммиак, сенильная, азотная кислоты), при воздействии на конъюнктиву глазного яблока в течение долгого периода времени приводят к раздражению и последующему воспалению конъюнктивы и краев век. Эндотелиальная дисфункция, ведущая к микрососудистым изменениям, которая вызвана хроническим воспалением, возникает в результате огромного количества медиаторов воспаления, высвобождаемых во время инфекции Helicobacter pylori. Также хроническое воспаление слизистой оболочки может привести к нарушению всасывания витаминов (B12) и фолиевой кислоты, что приводит к нарушению метилирования 5-метил-тетрагидрофобной кислоты и накоплению гомоцистеина, что вызывает повреждение эндотелия. Большое количество продуцируемых активных форм кислорода ведет к окислительному стрессу, который усиливается при снижении антиоксидантных защитных факторов, таких как глутатион [9].

    Хроническое воспаление края век может быть спровоцировано гастрином и оксидом азота (NO), продуцируемым бактерией, что может быть также связано с розацеа — хроническим заболеванием кожи, характеризующимся узелковой эритемой и поражением глаз [10].

    Следует отметить, что первичная роль бактерий в патогенетическом аспекте хронического блефарита пока неоднозначна. Тем не менее, эффективность тетрациклина при длительном лечении пациентов с мейбомиевым кератоконъюнктивитом и задним краевым блефаритом может свидетельствовать о снижении бактериальной нагрузки. Роль бактериальной инфекции в течении хронического блефарита, отмеченная в некоторых работах [11], была подтверждена также рандомизированными контролируемыми исследованиями, которые показали эффективность тетрациклина (в т.ч. за счет ингибирования продукции липазы) при лечении, например, акне и хронического блефарита [12].

    Роль эндокринной патологии. Хронический блефарит может быть ассоциирован с некоторыми гормональными состояниями, такими как гипотиреоз, гипертрофия предстательной железы и остеопороз. На данный момент известен ряд исследований, которые показали влияние половых гормонов на экспрессию генов мейбомиевых желез, синдром сухого глаза, дисфункцию мейбомиевых желез (ДМЖ) [13–19]. Последние являются органом-мишенью для андрогенов (тестостерон, 17-эстрадиол и прогестерон), которые регулируют их функцию, оказывая множественное действие [14, 18]. Недостаток андрогенов связан с дисфункцией слезных и мейбомиевых желез, а также с дефицитом водянистого слоя слезной пленки и синдромом «сухого глаза» (ССГ), связанного с избыточным испарением слезы [16]. Хорошо известно влияние эстрогенов на работу сальных желез, в частности, применение для снижения их функции и секреции [20]. Недавние исследования показывают, что терапия эстрогенами у женщин в постменопаузе может способствовать развитию как ДМЖ, так и ССГ [21]. Прогестерон оказывает уникальное действие на мейбомиевые железы, которые, как известно, содержат рецепторы прогестерона и реагируют на этот гормон изменением своей морфологии [22]. 17β-эстрадиол и прогестерон также оказывают значительное влияние на экспрессию генов мейбомиевых желез, что может способствовать увеличению распространенности ССГ у женщин [20].

    Дерматологические заболевания. С эмбриологической точки зрения кожа и глаза имеют общее происхождение из эктодермы [23]. Таким образом, предполагается, что глазные проявления тесно связаны с кожными проявлениями посредством иммунно-опосредованного механизма. Кожные заболевания, такие как синдром Шегрена, розацеа, псориаз, себорейный и атопический дерматит поражают лицо, в частности, веки, вызывая блефарит. Так, например, изменения cо стороны глаз у пациентов с псориазом считаются следствием системного воспаления, сопровождающегося повышенной продукцией цитокинов [24]. При данном системном заболевании могут быть отмечены изменения слезной пленки, конъюнктивы, а также наблюдаться поражение мейбомиевых желез [25]. Развитие офтальмопатологии у пациентов с псориазом может сопровождаться различным этиопатогенетическим механизмом — от прямого поражения глаз псориатическими бляшками до осложнений от лечения псориаза [26].

    Как уже упоминалось выше, розацеа является хроническим кожным заболеванием, при котором наблюдаются такие глазные проявления, как хронические блефарит и конъюнктивит (примерно 3 % от всех случаев воспаления слизистой), воспаление мейбомиевых желез и рецидивирующий халязион, кератит или кератоконъюнктивит, эписклерит и др. [8, 27, 28]. Хорошо известно, что наиболее частым проявлением розацеа со стороны глаз является блефарит, при котором часто в процесс вовлекаются и мейбомиевы железы. При этом может наблюдаться их гиперсекреция, проявляющаяся выделением большого количества сального отделяемого по краю век. Обструктивная ДМЖ, по мнению A.M. Kligman, тесно связана с кожными заболеваниями и характеризуется закупоркой или набуханием, а также расширением мейбомиевых протоков с плоскоклеточной метаплазией, аномальной кератинизацией.

    При атопическом дерматите часто вовлекаются кожа параорбитальной области и поверхность глаза. С патофизиологической точки зрения, помимо нарушения регуляции иммунного ответа, могут происходить генетические изменения в ДНК, что приводит к нарушению кожного барьера. Кроме того, нередко отмечается регулярная колонизация бактериальными патогенами и повышенная восприимчивость к вирусным инфекциям кожи. Все это приводит к уменьшению количества мейбомиевых желез и бокаловидных клеток конъюнктивы [29].

    Сердечно-сосудистые заболевания. Некоторые сердечно-сосудистые заболевания (в частности, патология сонных артерий, гиперлипидемия, гипертония и ишемическая болезнь сердца и др.) некоторыми исследователями также ассоциируются с блефаритом. Веки и мейбомиевые железы имеют богатое артериальное кровоснабжение [30], а сердечно-сосудистые заболевания, обуславливающие снижение кровоснабжения век, могут влиять на функцию этих желез. В частности, A.Y. Nemet et al. [11] предположили, что заболевание сонных артерий, снабжающих кровью глаза, приводит к снижению кровоснабжения век, что может вызывать мейбомиевую дисфункцию и блефарит. Кроме того, результаты исследований нескольких групп ученых показали, что пациенты с ДМЖ имеют повышенный уровень холестерина в крови. Эти данные могут служить основой для раннего скрининга у пациентов с ДМЖ дислипидемии — важного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний [31–33].

    Заключение

    Хронический блефарит — мультифакториальное заболевание, причинами развития которого могут являться воспалительные, гормональные или инфекционные факторы. В частности, хронический блефарит ассоциируется с инфекцией Helicobacter pylori, патологическими состояниями кожи (псориаз, атопический и себорейный дерматиты, розацеа и др.), эндокринной патологией (гипотиреоз, гипертрофия предстательной железы и остеопороз), дислипидемией и другими местными (халазион) и системными воспалительными состояниями. Имеется предположение, что и ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы (например, патология сонных артерий) вследствие снижения кровоснабжения век могут вызывать дисфункцию мейбомиевых желез и блефарит. Дальнейшее изучение сопутствующих заболеваний хронического блефарита будет способствовать повышению эффективности диагностики и лечения данного заболевания.

    

    Информация об авторах

    Казанцева Эльвира Павловна — аспирант кафедры глазных болезней; Медицинский института РУДН, eli_fadeeva@inbox.ru, orcid. org/0000-0002-9752-3494;

    Фролов Михаил Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой глазных болезней; Медицинский институт РУДН, заведующий кафедрой офтальмологии факультета НМО, директор Офтальмологического центра РУДН, orcid.org/0000-0002-9833-6236;

    Фролов Александр Михайлович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней; Медицинский институт РУДН, orcid.org/0000-0003-0988-1361;

    Волкова Алина Владимировна — врач-ординатор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, orcid.org/ 0000-0001- 9079-9765;

    Фадлих Абдалла — врач-ординатор кафедры глазных болезней; Медицинский институт РУДН, orcid.org/ 0000—0001—7125—8672.

    About authors

    Elvira Pavlovna Kazantseva — postgraduate, department of eye diseases, institute of medicine, RUDN University, eli_fadeeva@inbox.ru, orcid.org/0000-0002-9752-3494;

    Mikhail Aleksandrovich Frolov — doctor of science, professor, head of department of eye diseases, institute of medicine, RUDN University; head of ophthalmology department, continuing medical education faculty; director of ophthalmology center, RUDN University, orcid. org/0000-0002-9833-6236;

    Alekxander Mihailovich Frolov — candidate of sciences, department of eye diseases, institute of medicine, RUDN University, orcid.org/0000- 0003-0988-1361;

    Alina Vladimirovna Volkova — ophthalmologist, ophthalmology department, Russian medical academy of continuing education, orcid. org/ 0000-0001-9079-9765;

    Abdullah Fadlih — ophthalmologist, department of eye diseases, institute of medicine, RUDN University, orcid.org/ 0000—0001—7125—8672.

    Вклад авторов:

    Э.П. Казанцева — составление плана обзора, написание текста;

    М.А. Фролов — концепция и дизайн исследования, окончательное утверждение работы в печать;

    А.М. Фролов — редактирование;

    А.В. Волкова — поиск литературы по теме обзора и обработка материала;

    А. Фадлих — поиск литературы по теме обзора.

    Author’s contribution

    E.P. Kasantseva — planning and writing;

    M.A. Frolov — conceptualization and design, approval for publishing;

    A.M. Frolov — review and editing;

    A.V. Volkova — literature search and data processing;

    A. Fadlih — literature search.

    Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Financial transparency: authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: none.

    Поступила 09.04.2023 г.

    Переработана: 19.04.2023 г.

    Принята к печати: 21.04.2023 г.

    Originally received: 09.04.2023 г.

    Final revision: 19.04.2023 г.

    Accepted: 21.04.2023 г.