Роль обнаружения задней отслойки стекловидного тела в определении тактики с пациентами, предрасположенными к первичной закрытоугольной глаукоме

    Актуальность

    Для первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) характерны волнообразные подъемы внутриглазного давления (ВГД), причиной которых является формирование ангулярного и зрачкового гидродинамических блоков.

    Для развития ПЗУГ играет роль анатомо-топографическая предрасположенность глаза: длина продольной зрительной оси (ПЗО), толщина хрусталика (Хр) и глубина передней камеры глаза (ПК), что в совокупности приводит к формированию узкого угла передней камеры (УПК).

    Основным методом лечения ПЗУГ является лазерная иридэктомия (ИРЭ). ЛИРЭ, как и любая инвазивная процедура, может сопровождаться осложнениями: гифемой, реактивной гипертензией, иритом и увеитом, повреждением передней капсулы хрусталика и заднего эпителия роговицы [1]. Проведение ЛИРЭ необходимо делать только при наличии показаний.

    Важно учитывать, что даже на глазах с узким УПК, выявленным еще в молодом возрасте, подъемы ВГД при ПЗУГ возникают только после 40-60 лет, что указывает на влияние инволюционных факторов. При определении показаний к ЛИРЭ встает вопрос: подошел ли уже момент делать ИРЭ или возможно ВГД еще будет стабильно держаться на нормальных цифрах.

    Цель

    Уточнить момент для проведения лазерной ЛИРЭ у пациентов с анатомической предрасположенностью к ПЗУГ.

    Материал и методы

    В процессе отбора всем выполняли гониоскопию и делали УЗ В-сканирование заднего отрезка глаза. В качестве факторов предрасположенности с ПЗУГ рассматривали узкий УПК и неблагоприятное соотношение ПЗО, Хр и ПК на основании которых рассчитывали прогностические коэффициенты Lowe [3] и осевой коэффициент Ширшикова [2]. В исследуемую группу были взяты глаза из группы риска, на которых диагноз ПЗУГ ранее еще не был установлен.

    Обследовано 48 глаз (30 пациентов от 41 до 86 лет) у которых, несмотря на наличие узкого УПК ранее ВГД не повышалось. В 18 случаях глаза (36 глаз) были парными. В процессе УЗ В-сканирования производилось прицельное выявление задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ).

    Всем производили нагрузочную пробу Хеймса: пациента укладывали на кушетку вниз лицом на 60 минут. Непосредственно перед проведением пробы и сразу после подъема пациента с кушетки производили измерение ВГД. При повышении на 5 мм Hg и более пробу считали положительной.

    На завершающем этапе проводили сопоставление полученных результатов, уточняли диагноз ПЗУГ и принимали решение о направлении пациента на ЛИРЭ.

    Результаты и обсуждение

    Глаза обследованных пациентов естественным образом разделились на 2 группы в зависимости от результата пробы Хеймса. 1-ая группа (21 глаз) положительная проба, 2-ая группа (27 глаз) - отрицательная.

    При сравнении результатов пробы Хеймса и данных УЗ В-сканирования отмечено, что при результаты отрицательных результатах пробы при УЗ исследовании только в 2 случаях удалось выявить ЗОСТ, в остальных 25 ЗОСТ отсутствовала. Напротив, на всех глазах с положительной пробой Хеймса (21 глаз), при В-сканировании обнаружена ЗОСТ.

    Для выявления ПЗУГ важное значение имеет гониоскопия, позволяющая оценить состояние УПК: его ширину, профиль и степень закрытия на момент исследования. Весьма эффективны для этого ультразвуковая биомикроскопия (UBM), оптическая когерентная томография (ОСТ) и Шеймпфлюг-камера (Pentacam), позволяющие получить картину с хорошо определяемыми деталями УПК. Однако вышеназванные методики не позволяют однозначно утверждать, является ли ширина УПК стабильной или имеется тенденция к его преходящему сужению и к развитию гидродинамических блоков.

    Известно, что тенденция к развитию ПЗУГ на предрасположенных глазах появляется на фоне возрастных изменений. В качестве наиболее веротного инволюционно-зависимого фактора способного привести к смещения кпереди ИХД и как результат – к развитию гидродинамических блоков, обычно рассматривают увеличение толщины хрусталика. Данная точка зрения не объясняет волнообразность подъемов ВГД, характерную для ПЗУГ. Если хрусталиковый фактор рассматривать как доминирующий, то подъемы ВГД должны иметь стойкий, а не волнообразный характер, как это происходит на практике. Причиной смещения кпереди ИХД может быть периодически возникающее изменение давления со стороны витреальной полости, что приводит к формированию гидродинамических блоков и повышение ВГД при первичной манифестации ПЗУГ.

    При пробе Хеймса при положении пациента вниз лицом, витрео-хрусталиковый комплекс испытывает тенденцию к смещению в сторону передней камеры. В нормальном СТ, благодаря его сложной архитектонике, вязко-эластическим свойствам и витреоретинальному интерфейсу [4], СТ будет сохранить положение в витреальной полости, что удерживает СТ от микросмещений вдоль сагиттальной оси, препятствует смещению ИХД в сторону передней камеры и противостоит формированию гидродинамических блоков.

    Происходящее с возрастом уплотнение вещества СТ (витреосинерезис) приводит к подтягиванию СТ кпереди (к зоне фиксации у зубчатой линии), что приводит к потере интимного контакта СТ с сетчаткой. Формируется ретрогиалоидное пространство (эхографически проявляющееся ЗОСТ). Это нарушает стабильность положения СТ и создает предпосылки для его микросмещения кпереди, что может приводить к дестабилизации ширины УПК и иридо-хрусталиковой щели. На глазах, анатомически предрасположенных к ПЗУГ, это может стать причиной гидродинамических блоков и подъема ВГД. В таких глазах наиболее эффективным решением является лазерная ИРЭ, которая создает возможность противостоять возникновению гидродинамических блоков.

    Пациенты с анатомической предрасположенностью к ПЗУГ (как правило с гиперметропической рефракцией) нуждаются в мониторинговом наблюдении для своевременного выполнения ЛИРЭ. Тем не менее, известны многочисленные случаи, когда несмотря на неблагоприятные анатомические соотношения, ВГД длительно оставалось нормальным.

    С нашей точки зрения, одним из фактором, указывающим на момент, который является поворотным в развитии ПЗУГ и является показательным для проведения ИРЭ на предрасположенных глазах, является возникновение ЗОСТ. ЗОСТ характеризует возможности накапливания жидкости в ретрогиалоидном пространстве, что приводит к дестабилизации положения СТ, смещению кпереди ИХД и как результат - к сужению УПК и иридо-лентальной щели, что в свою очередь приводит к возникновению ангулярного и зрачкового гидродинамических блоков и подъему ВГД.

    Таким образом возникновение ЗОСТ на глазах, анатомически предрасположенных к ПЗУГ, может рассматриваться как фактор, способный повлиять на принятии решения о проведении ЛИРЭ. До момента возникновения ЗОСТ, при наблюдении таких пациентов можно ограничиться просто мониторингом при регулярном измерении ВГД и проведении УЗ В-сканирования заднего отрезка глаза. Выявление ЗОСТ является сигналом о необходимости перехода от мониторинга к активной тактике ведения пациента и к проведению лазерной ИРЭ.

    Выводы

    1. ЗОСТ относится к нормальным изменениям в глазном яблоке, обусловленным инволюционными изменениями в стекловидном теле. С возникновением ЗОСТ появляется вероятность смещения СТ и иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди, что на анатомически предрасположенных глазах может привести к возникновению ангулярного и зрачкового гидродинамических блоков и подъему ВГД, что может быть выявлено при нагрузочной пробе Хеймса.

    2. Обнаружение ЗОСТ на глазах, предрасположенных к ПЗУГ, нужно рассматривать в качестве симптома, указывающего на необходимость перехода от наблюдения в группе риска к проведению лазерной ИРЭ.

    3. При отсутствии ЗОСТ и сохранения стабильного витреоретинального интерфейса на глазах, анатомически предрасположенных к ПЗУГ, проведение ИРЭ может быть отложено при наличии возможности динамического мониторинга за состоянием пациента.